药品零差率销售改革对医保管理指标的影响

康洽福周 灵吴秀芳胡世明

（1福建省医疗保险管理中心铁路分中心 福州 350013；2福建省第二人民医院 福州 350001；3闽江学院公共经济学与金融学系 福州 350108）

药品零差率销售改革对医保管理指标的影响

康洽福1周 灵1吴秀芳2胡世明3

（1福建省医疗保险管理中心铁路分中心 福州 350013；2福建省第二人民医院 福州 350001；3闽江学院公共经济学与金融学系 福州 350108）

本文对药品零差率销售改革前后定点医院的门诊、住院医保管理指标的变化进行统计分析。认为控制医疗费用不合理增长需采取药品零差率销售综合改革措施；采取门诊、住院合并计算总额预算额度的办法有利于减缓医疗费用快速增长；对体现医务人员劳动价值的医疗服务价格应加大调整力度，以减少药品零差率销售改革对医院收入的影响。

药品零差率销售改革；取消药品加成；医疗保险；总额预算

卫计委等五部委实施《关于公立医院改革试点的指导意见》以来，药品零差率销售改革已在全国逐步推行，对医院管理、医疗业务收入等方面产生显著影响[1-3]，但对医保管理的影响尚未见报道。为考察药品零差率销售改革（以下简称药品改革）对医保管理的影响，对福建省医疗保险管理中心铁路分中心厦门、三明两市定点医院药品改革前后医保管理指标进行比较分析，同未实行改革的福州定点医院同期数据进行比较，以期为合理调整医保管理指标提供参考依据。

1 数据来源与样本说明

1.1 数据来源

从本中心医保结算系统数据库中用PL/SQL工具提取福州、厦门、三明三地市二级及以上计20家定点医院的职工门诊、住院数据，样本总量为门诊481,170诊次，住院10,113人次。

1.2 样本说明

厦门市所属公立医院自2011年7月起将药品加成取消了5%，同时提高治疗费、手术费部分项目收费标准；2013年3月起，厦门所有公立医院则全面取消剩下10%的药品加成，并大幅提高体现医务人员技术劳务价值的门急诊诊察费、住院诊察费和中医辨证诊治费价格。[4]样本中厦门有4家定点医院，采用的是单纯改革措施。

三明市所属公立医院（不含妇幼保健院、部分一级医院）于2013年2月起实施药品零差率销售改革（含医疗器械、耗材），提高医生诊察费，并调整护理项目、治疗项目、手术项目等114项医疗服务价格，以补偿取消药品加成对医疗收入的影响；同时实施推进单病种付费改革、控制“大检查”和“大处方”、实施重点药品监控遏制药品浪费、深化公立医疗机构药品采购改革等综合性措施以控制医药费用不合理增长。[5]样本中三明有5家定点医院，采用的是综合改革措施。

样本以药品零差率销售改革后即2013年4-11月门诊、住院数据为改革后组，上年同期数据为改革前组。12月-2月因医保年度结算以及春节影响，基本医疗保险统筹基金（以下简称“基金”）支出较其他月份偏离较大，3月份为改革过渡期，故12-3月期间数据不列入统计范围；三明市个别一级医院尚未改革，且一级医院对基金支出影响很小，故也不列入统计范围。自2012年1月起，样本定点医院医疗费用均采取总额预付管理进行结算，两年间基金支付政策一致。

2 统计方法

根据定点医院所在地市分组统计药品改革前后医保管理指标。统计方法采用SPSS Statistics 17.0 软件进行方差齐性检验、两独立样本t检验。

3 结果

3.1 药品零差率销售改革前后医疗数据的变化

药品零差率销售改革前后医疗数据统计结果见表1。统计显示，改革前后样本医院的门诊总费用占其医疗总费用的比例从35.86%提高到40.04%，门诊总人次略有增加，住院总人次略有下降，百人门诊住院率从2.15%下降为2.06%，但各地区差别较大。未进行改革的福州定点医院医疗费用、基金支出、药品费用均有所增长；已进行改革的厦门、三明两地市定点医院医疗费用、基金支出有所下降，药品费和药占比明显下降，诊察费及其占医疗费用比重明显增加，但仍然低于5%；三明定点医院医疗费用等下降幅度大于厦门定点医院。改革前后样本医院的医疗总费用同比增速从7.60%减缓为1.54%。

按药品加成率15%计算，取消药品加成使厦门、三明两地市定点医院药品加成收入（不含医疗器械、耗材）分别减少95.62万元、89.22万元，而两地医疗服务项目价格调整提高的收入分别为53.63万元、35.83万元，均不足以弥补因取消药品加成带来的政策性收入减少，减少的收入分别占其医疗费用比例为3.00%、3.55%。

3.2 药品零差率销售改革对门诊医保管理指标的影响

表1 药品零差率销售改革前后医疗数据统计结果

不同地市定点医院药品改革前后门诊医保管理指标统计见表2。人均诊次各地市区别较大，福州最高，三明最低；次均医疗费用、次均基金三地市均显著增加（P<0.05）；福州、厦门两地市次均药品费显著增长（P<0.01）；厦门、三明两地市药品平均占比显著降低（P<0.01），次均诊察费用、诊察费平均占比均显著提高（P<0.01）。

2.3 药品零差率销售改革对住院医保管理指标的影响

不同地市定点医院药品改革前后住院医保管理指标统计见表3。未实行改革的福州定点医院次均住院天数、次均医疗费用、次均基金、次均药品费用、次均诊察费等指标变化均不具统计学显著差异（P>0.05），而实施改革的厦门、三明两地市次均住院天数、次均医疗费用、次均基金、次均药品费用明显下降（P<0.05），次均诊察费显著增加（P<0.01）；诊察费平均占比虽有提高，但占医疗费用比例仍较低；次均基金降幅略低于次均住院费用降幅。三明次均药品费用下降幅度与次均诊察费增幅均高于厦门。厦门药品平均占比略下降，三明下降幅度最高，达48.61%；次均诊察费增长幅度最高为厦门定点医院达302.42%，其次均诊察费是三明、福州的3.16、6.71倍。福州基金平均占比高于其他两地市，主要原因是三地市基金起付标准一样，次均医疗费用越高则基金起付标准占比越低。

表2 药品零差率销售改革前后门诊医保管理指标统计结果

表3 药品零差率销售改革前后住院医保管理指标统计结果

福州、厦门、三明三地市改革前后住院次均费用比（以厦门为参照组）为0.59:1:1.16与0.53:1:1.38，药品费用比为0.70:1:1.53与0.51:1:2.21，改革加大了三地市之间的差距；三明市医疗费用改革前后增速分别为2.52%、-11.57%，厦门市医疗费用改革前后增速分别为7.29%、-2.67%。药品零差率销售改革抑制了医疗费用增长势头，甚至由正增长转为负增长。

4 结论与建议

4.1 控制医疗费用不合理增长需采取药品零差率销售综合改革措施

住院费用一般占医疗总费用的60%以上，控制住院费用就控制了医疗费用。统计显示，医疗费用增速由正增长转为负增长，说明药品零差率销售改革有利于直接降低药品费用进而降低住院费用。同时显示采取综合改革措施医保管理指标比单纯实施药品零差率销售改革的降幅更大，原因是药品加成政策只是“看病贵”的主要原因之一[2]，督促临床“合理检查、合理用药、合理治疗”、减少过度医疗行为、挤出药品及耗材虚高价格中的水分，才能从根本上解决医疗费用不合理增长问题。

4.2 门诊、住院基金合并计算总额预付额度有利于减缓医疗费用快速增长

次均费用、基金占比、药占比等是常用的医保管理指标，也是计算总额预付额度的主要依据。统计显示，门诊次均费用、次均基金、次均药品费用无论是否实行改革均显著增长，说明药品改革不是门诊费用增长的主要原因。三地市百人门诊住院率下降，门诊费用占比上升，医疗总费用增速减缓，显示该现象可能与总额预付管理的设计有关。本中心总额预付额度的计算方法是将门诊与住院合并计算，目的是引导定点医院减少门诊挤住院的现象，从而减少住院基金支出，减缓总医疗费用的过快增长，统计结果表明达到了预期目的。另外，厦门人均诊次增幅明显高于福州、三明，提示可能存在分解门诊处方以提高诊疗费收入的行为，在总额预付时应予注意。

4.3 化解药品零差率销售改革对医院收入的负面影响需加大医疗服务价格调整力度

统计显示，改革后门诊诊疗费占门诊医疗费用比例提高到12%-15%，但住院诊察费仅占住院医疗费用的2%-4%，两者合计占医疗费用比不超过5%，医疗服务价格提高的收入与药品改革引起的政策性收入下降之间缺口较大，医院收入减少造成的补偿问题突出。因此，实施药品零差率改革前应科学测算医院取消药品加成引起的收入下降，考虑到经济较不发达的政府财政压力较大，短期内要加大投入有困难，建议根据实际情况适当提高住院诊察费、护理费、治疗费、手术费、麻醉费等体现医务人员劳动价值的医疗服务价格，落实药事服务费，增加的部分主要由医保统筹基金支付，通过调整医疗机构收入结构以防止医院因补偿缺失导致负债经营，提高医务人员的积极性，促进医院的健康可持续发展[3]。

实施药品改革可以显著降低药品费用，减缓医疗费用过快增长，减轻医保统筹基金支付压力，但医院收入减少造成的补偿问题突出，对合理用药等影响还有待进一步研究。

[1]何英,钱文璟,李澎灏,等.取消药品加成对深圳市某三级医院业务收入的影响[J].中国药房,2013,24(36):3382-3383.

[2]傅炽良,阳建民.深圳市实施药品零加成政策对公立医院住院费用的影响[J].中国医院管理,2012,33(2):4-6.

[3]周武,项莉,薛秋霁.县级医院取消药品加成政策分析[J].中国医院管理,2012,32(9):4-6.

[4]蒙少祥,杨珊珊. 厦门彻底取消药品加成,适当调高医生诊察费[EB/OL]. (2013-02-27)[2013-12-10]. http://news.xinhuanet.com/ health/2013-02/27/c_124394675.htm.

[5]罗超旻. 我市严控医药费用不合理增长[EB/ OL]. (2013-07-18)[2013-12-10].http://www.smnet.com.cn/html/3/2013-07-18/09462016507.shtml.

（本栏目责任编辑：王 素）

The Impact of Zero-Profi t Drug Sale Reform on Medicare Management Indexes

Kang Qiafu1, Zhou Ling1, Wu Xiufang2, Hu Shiming3(1Railway Branch of Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350013,2The Second People’s Hospital of Fujian Province, Fuzhou ,350001,3Public Economics & Finance Department of Minjiang University, Fuzhou, 350108)

By analyzing the data of Medicare management indexes for the outpatient and inpatient from the designated hospitals before and after the initiation of zero-profi t drug sale policy, it is concluded that comprehensive reform of zero-profi t drug sale should be adapted to control the unreasonable growth of medical costs; the degree of price adjustment for medical services which refl ect the value of medical personnel labor should be intensify so as to eliminate the negative impact of zero-profi t drug sale reform on hospital revenue.

Zero-profi t Drug Sale Reform, canceling drug addition, medical insurance, total budget

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-55-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.15

2013-6-26

康洽福，副主任药师，福建省医疗保险管理中心铁路分中心医疗管理科科长,主要从事基本医疗保险政策研究、合理用药与医疗监管。