从定点管理到协议管理

杨燕绥

（清华大学公共管理学院 北京 100084）

从定点管理到协议管理

杨燕绥

（清华大学公共管理学院 北京 100084）

在国家行政体制改革和医疗保险深入发展的条件下，管理模式和运行机制必将从定点管理向协议管理转变。本文在总结定点管理局限性的基础上，引入治理原理和合同原理，描述了医疗服务协议的基本原则和主要内容。

定点管理；协议管理

2014年，我国行政体制改革和服务型政府建设均进入深入发展阶段，医疗保险属于准公共服务的核心内容，其管理模式和运行机制应当从定点管理转向协议管理，建立医疗服务治理机制，以确保医疗保险基金可以承担以下四大功能 ，实现医患保共赢。一是分担患者经济负担和补偿医疗机构和医务人员，确保国民用得起基本医疗服务；二是建立实施事前和事中监督机制，抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金，用有限资金购买合理的医疗服务，可关注杭州、苏州等地的经验；三是引导医疗资源向基层配置，提高居民与社区医生签约率，提高医疗服务的可及性和医保基金的使用效率，可关注青岛、广州等地的经验；四是推动医疗服务和药品的协议定价机制，提高医疗保险基金的谈判能力和购买能力，可关注北京市尝试的DRGs、长春市尝试单病种谈判定价等经验。这需要依法明确医疗保险经办机构的地位，培育三医联动的综合治理能力。

1 定点管理的局限性

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和定点药店）管理（以下简称“定点管理”）。《决定》明确规定，“社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。”届时，人们对定点管理及其相关合同属于行政协议，还是民事协议，有很多争论。作为甲方的社会保险经办机构（简称“医保机构”）倾向于行政协议，以便强化自己的管理地位；作为乙方的医疗机构则更倾向于民事协议，以便强化自己的讨价权利；其实，基于社会保险制度下的协议均属于社会契约。

《决定》规定，医保机构可以先确定定点医疗机构和定点药店，再签订合同，由此形成医疗保险运行中“强行政、弱合同”的局面，不仅不利于医保和医疗机构之间的合作，也大大限制了医保机构的治理能力。

第一，以行政手段确定定点医疗机构，忽略订立合同和履行合同的过程。在《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中规定：“本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。”此规定只字未提合同。在一些地方，人力资源和社会保障行政主管部门直接负责本市定点医疗机构的规划、资格审核和评定等工作，单方制定结算指标和惩罚规则，甚至人为的修订指标。这种审查、确定和单方行为，助长了医保机构的官僚作风，形成反映单方意志的形式合同，脱离了社会保险的本质，还可能被认为属于政府行政审批范畴，列入被改革的范围。其实，医保机构的强势不是来自行政权力，而是参保人的委托、数据资源和医保基金的购买能力。

第二，只顾医疗保险政策目标，忽略医疗机构及其医务人员的意思表示。基于行政权力的单方确定和审查，可能导致医保合同形同虚设。在表面上，甲方意志可能得到强化，乙方意志则被弱化。其实，乙方掌握着医疗服务的处方权，甲方处于信息不对称的地位，属于不识货的买方，在甲乙双方不能合作的博弈中，甲方是事实上的弱者，对大处方和医患勾结欺诈医保基金现象的治理能力不足。在医疗保险制度建设的初期和粗放发展阶段，这种运行模式还能得过且过，一旦进入收支紧张期，需要精细化管理，这种管理模式的弊端则每况日增。

第三，只顾医保基金平衡，忽略参保患者的利益。在甲乙双方不合作的条件下，医保机构处于信息不对称地位，其最后阵地是用人头费或者总额控制来确保医保基金收支平衡，可能会导致推诿病人和挤出目录等情况，患者实际医疗支出不断增加，只能盯住公立大型医疗机构，无力兼顾基层医疗机构，更无力兼顾私营医疗机构，导致医疗服务可及性缺失，间接增加患者医疗支出。且无力参与医疗服务定价和引导谈判机制的构建，失去买方的讨价优势。总之，医疗保险基金不能有效使用，医疗保险法定代理人不尽责。

第四，以事后监督为主，事中只能抽查，事前监督缺位。在医疗服务过程中，医生团队包揽了研发、生产、销售和售后服务四个过程（在生产企业由四个部门完成），因而具有较强的信息垄断性，由此决定事后监督的局限性和被动性，在一定程度上可能抑制医务人员的积极性。事中抽查可能是万分之一的概率，具有极大的偶然性，难以令人信服。如果将单方监督变为双方互动地履行协议，效果则更好。

2 协议管理的治理功能

党的十八届三中全会提出“公共治理”和“社会治理”的发展观，为发挥医疗保险的社会契约功能，建立医疗服务治理机制，奠定了政治基础。社会保险法第三十一条规定：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以（此处应为“应当”或者“必须”）与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。该法没提定点管理，将医疗服务协议作为规范医疗服务行为和提供合理医疗服务的制约措施。社会保险法的颁布实施，标志着中国医疗保险管理模式的转变，从行政管理走向社会治理。

治理即指利益相关人长期合作和实现共赢的过程 。治理的主要特征如下：（1）主体与起点：基于产权和厉害关系确定利益相关人，如患者、医疗机构、医务人员、医药器材商、医疗保险，一个不能少；（2）内容与过程：建立利益相关人之间的对话平台、决策机制和监督机制；（3）客体与结果：利益相关人共赢。由此决定，利益相关人之间可以长期合作。医疗保险领域的利益相关人，主要包括参保人和参保患者、医疗机构和医务人员、医药器材商、医疗保险缴费人和经办机构。医疗服务是健康管理，医生做出每个处方均是对患者终生健康管理的决定，要经得起终生评估。医疗服务从来就不是一次性交易，他们之间只有相互依存的关系，没有谁利益最大化的选择。因缺乏治理机制，中国出现了“公立医院”利益最大化，其门诊扩张取代了社区首诊医生，导致居民看病更难了；出现了“外资药商”利益最大化，药品流通陷入灰色地带，官员受贿、医生买药吃回扣，导致看病更贵了。

解决中国医改难题的路径是建立社会治理机制，确保医疗保险利益相关人共赢，协议是实现治理的软法工具和必由之路 。协议管理和治理机制的基本要求如下：

第一，建立医患保信息共享平台。在医疗服务协议的利益相关人之间，建立诊疗规则、用药规则和医保付费规则等知识库的信息共享平台，反映医疗机构资质、信誉和绩效的信息库，在此基础上开展定期或不定期的对话；按照平等协商原则，规范医疗服务协议的订立过程；建立合同管理台账和日常监督流程。从杭州市和苏州市开始，源自美国且具有中国特色的医疗保险智能审核系统开发上线，医疗保险监督的视角进入了医院的HIS系统和临床路径，诊疗过程被规范化和阳光化，无论在公立医院或私营医院、大医疗机构或小医疗机构、本地医疗机构或外地医疗机构，医疗信息不对称的局面被彻底改变，医保机构拥有了与医生对话的能力，可以在尊重医生处方权的基础上讨论合理医疗的问题。

第二，从确定定点医疗机构转向筛选医疗服务机构的短名单（合同术语）。医疗保险经办机构是参保人的法定代理，是医疗服务协议的甲方，具有选择进行医疗服务协议对话的短名单的权利和责任。甲方有权根据基本医疗服务的需求和医疗保险付费规则，制定为参保人提供基本医疗服务的医疗机构的筛选标准；并基于前述的大数据，建立评价机制和筛选制度。在医疗资源比较丰富的条件下，可以在具备条件的机构中筛选与医疗保险对话、签约的短名单，但是筛选短名单的过程是公开透明的。

第三，在平等方协商的基础上订立协议。医疗服务协议的甲方和乙方具有平等地位。甲方拥有首先要约权，应当利用这个权利实现医疗保险的前述四大功能，将定价、结算、监督及其变更和争议处理等内容一并提出；其实，参保人和参保患者也属于甲方，医保机构在制定对话短名单和进行协商时，应当考虑参保人和参保患者的意见。乙方可以同意甲方的要约，并承诺履行；也可以反驳甲方，并提出新的要约；医疗机构和医师是共同乙方，医师代表应当参与协议的订立过程。经过这样要约与承诺的过程，促使甲乙双方达成一致，是实现利益相关人共赢的基础。医疗服务协议要做到主体合法、内容合法、合理且全面，覆盖到前述的四大功能。

第四，建立医疗服务协议台账管理制度。医疗服务协议管理涉及订立、履行、变更、中止、解除和终止六大环节，应当按照标准化、格式化和信息化的要求，建立协议管理台账制度，使协议管理规划化和阳光化。

[1] Reinhard Busse, Annette Riesberg. Health Care Systems in Transition—Germany. European Observatory on Health Systems and Policies.2004，186-200.

[2]让-皮埃尔·戈丹(Jean-Pierre Gaudin).何谓治理[M].钟震宇译.北京:社会科学文献出版社,2010.

[3]罗豪才.软法与公共治理[M].北京:北京大学出版社,2006.

[4]杨燕绥.中国老龄社会与养老保障发展报告[M].北京:清华大学出版社,2014.

From Designated Management to Agreement Management

Yang Yansui (Institute of Public Ad ministration,Tsinghua University, Beijing, 100084)

Under the situation of state administration reform and medical insurance system being deeply developed, the management and operation model of health insurance will be transformed from designated administration to agreement administration. Based on summarizing the limitation in designated administration, this study introduces the principle of governance & agreement, and describes the basic principle and main contents of agreement administration.

designated administration, agreement administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.3

2014-7-3

杨燕绥，清华大学公共管理学院教授，博士生导师，主要研究方向：社会保障，服务型政府建设。