韦 雄, 覃启京, 韦丽兰
(广西河池市人民医院, 广西 河池 547000)
细菌性肝脓肿又称化脓性肝脓肿,是细菌通过多种途径进入到肝脏内,不断繁殖后引起肝实质发生炎症坏死,而形成的继发性化脓性感染[1],病情严重,若未及时诊断,积极治疗,易出现全身各部位化脓性迁徙性病灶,导致患者死亡或致残。笔者通过观察清肝消痈汤联合抗生素治疗细菌性肝脓肿的临床疗效,探讨应用清肝消痈汤治疗细菌性肝脓肿的价值,旨在提高临床疗效,以期临床推广。现报道如下。
1.1 临床资料 64例研究资料均选自2008年1月—2013年12月入住本院的确诊细菌性肝脓肿患者,按随机数字表单盲法随机分为观察组与对照组各32例。观察组男23例,女9例;年龄30~68岁,平均年龄(46.9±21.2)岁;伴随糖尿病16例,心脏病3例,胆道疾病12例,肝功能受损32例。对照组男20例,女12例;年龄35~69岁,平均年龄(47.8±22.4)岁;伴随糖尿病20例,高血压10例,心脏病4例,胆道疾病15例,肝功能受损32例。临床表现多见寒战、高热、右上腹疼痛、食欲不振、乏力、消瘦等症状,部分患者伴有皮肤、巩膜黄染,通过超声和(或)CT 检查明确发现肝内脓肿,体征有肝区压痛和肝大、肝区有叩击痛;实验室检查均见白细胞及中性粒细胞不同程度的增高,需注意排除胆管癌基础上继发感染而引起的肝脓肿,因此常规筛查癌胚抗原等肿瘤标志物很有必要;不能排除胆管癌而附加MRI 或超声造影做出诊断。2组患者在性别、年龄、病情、病程等临床资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 予头孢哌酮舒巴坦钠针(汕头金石粉针剂有限公司,国药准字H20023144,2.25g,加入生理盐水100mL皮试阴性后静滴,Bid)联合甲硝唑氯化钠注射液(安徽双鹤药业有限责任公司,国药准字H34023605,100ml:0.5g直接静滴,Bid)静滴足量足疗程抗感染、护肝、维持水电解质平衡等治疗,并B超或CT 定位引导下肝穿刺抽脓或置管引流(使成脓后邪有出路),反复冲洗,脓腔内注入适量庆大霉素或甲硝唑,脓液黏稠者注入糜蛋白酶。定期行B超复查,了解脓腔变化情况。 治疗14 d后统计疗效。
1.2.2 观察组 在上述治疗基础上,加服清肝消痈汤,组方为:银花30g,连翘20g,蒲公英15g,白芍15g,柴胡10g,茵陈20g,栀子10g,地丁15g,甘草6g。本方为本院曾昭念[2]首创,脱胎于《医宗金鉴》、《东医宝鉴》中治肝痈的柴胡清肝汤加减化裁而成,若疼痛剧者加川楝子、元胡各12g;恶心呕吐加竹茹、芦根各12g;高热加石膏、大青叶各20g。每日1 剂,水煎2 次,分2 次服用。连用14 d。
1.4 观察指标及疗效标准 观察指标:对比观察2组患者疼痛消失时间、血象复常时间、体温复常时间、脓肿消失时间及住院时间。疗效评价参考相关文献[3]进行。临床治愈:患者临床症状、体征消失,肝功能、血常规正常,B超显示脓肿消失;显效:患者临床症状、体征基本消失,肝功能、血常规正常,B超显示脓肿显著缩小或多发脓肿数显著减少;好转:患者临床症状、体征有所减轻,肝功能、血常规好转,B超显示脓腔液平段缩小。无效:患者临床症状及体征无变化,B超显示脓肿未缩小。
见表1、表2。
表1 2组各项观察指标比较
注:与对照组比较,*P<0.05
表2 2组治疗结果比较
注:与对照组比较,*P<0.05
细菌性肝脓肿属中医“肝痈”、“胁痛”范畴,其病因或由外来之邪侵袭人体,毒邪乘虚内侵,蕴结于肝脏,致使经络阻遏,气血为毒邪壅滞;或因饮食不洁,感受湿热疫毒之邪,蕴结于里,内伤于肝;或情志抑郁,肝郁化火,热毒蕴结于肝;最终血败肉腐,久则化脓成痈。中医辨证属热毒壅盛,多为里热实证,故医家多以清热解毒为首选治疗思路。王长洪教授[4]认为,肝痈成脓期,热毒炽盛之时乃清热解毒药发挥作用的最佳时期。
清肝消痈汤重用金银花为主药,取其清热解毒之功,尤善清解血毒,对热毒痈疡之证疗效显著;连翘性凉味苦,尤能解毒消痈而散结,有“疮家圣药”之称,多用于肝脓肿的早期和中期。蒲公英、紫花地丁其性寒凉,清热解毒,消肿散结,擅治一切疔疮、痈疡、肿毒;栀子功在清热、泻火、凉血,亦善治热毒疮疡;诸药合用,清热解毒之力显著增强。白芍性凉,味苦酸,微寒,具有平抑肝阳、柔肝止痛之功;柴胡和解表里,疏肝,升阳;治胸满胁痛,白芍、柴胡与清热药联用对治肝经郁火,内伤胁痛。茵陈清热利湿、护肝利胆、退黄。甘草配白芍以缓急止痛并调和诸药。此方药味少、剂量大、效用专,配合西医抗感染及超声引导穿刺置管引流,使邪透毒解,邪有出路,诚如元代齐德之《外科精义》认为“脓未成者,使脓早成;脓已溃者,使新肉早生”。现代药理学研究认为,方中的金银花对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、甲型链球菌、乙型链球菌均有明显的抑菌作用,尤其对金黄色葡萄球菌抑菌效果更明显,同时对链球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌等多种致病菌均有抑制作用,对革兰阳性菌尤为显著[5];蒲公英、紫花地丁、连翘对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌生长均有抑制作用,甘草有肾上腺皮质激素样作用、抗炎解毒作用显著[6]。故此方主要有抗炎、镇痛、抑菌及解毒等作用,能有效阻止或消除脓肿壁的形成,同时增强白细胞吞噬功能,调动机体内在抗病因素,减轻内毒素引起的机体中毒症状,促进炎症、脓肿的吸收、消散[7]。本研究提示,在常规西医治疗基础上加用清肝消痈汤,中西医合用,标本同治,能够显著改善细菌性肝脓肿患者的症状和缩短住院时间,疗效确切。
参考文献:
[1]吴阶平.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1216-1219.
[2]曾昭念.自拟清肝消痈汤为主治疗细菌性肝脓肿12例[J].广西中医药,1995,18(6):7-16.
[3]孙军刚,何向辉,梁晓宇,等.超声引导经皮穿刺治疗肝脓肿[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(1):14-16.
[4]王长洪.细菌性肝脓肿治疗经验[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(8):244-246.
[5]何晶.金银花的药理作用及临床应用[J].天津药学,2008,20(5):74-76.
[6]田凌云.中西医结合治疗细菌性肝脓肿疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2012,21(32):3583-3584.
[7]何汶忠.中西医结合治疗肝脓肿之临床分析[J].中国实用医药,2011,6(20):141-142.