滞针温针灸配合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎时效性观察

刘鹏,王强,邱秀云,陈志,李林



滞针温针灸配合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎时效性观察

刘鹏,王强,邱秀云,陈志,李林

(四川省遂宁市中医院,遂宁 629000)

观察滞针温针灸配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎的时效性。将120例患者随机分为3组,每组40例,观察组采用滞针温针灸配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗,对照1组采用滞针温针灸治疗,对照2组采用玻璃酸钠关节腔内注射。对患者治疗后3～12个月采用问卷量表调查的形式,进行临床疗效评估。观察组大部分症状、体征消退,3组治愈率及愈显率比较差异有统计学意义(＜0.01),有效率比较差异有统计学意义(＜0.05),观察组疗效明显优于对照1组和对照2组。滞针温针灸配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎是临床一种较好的治疗方法。

膝关节,骨关节炎;滞针;温针疗法;玻璃酸钠;膝关节腔注射

骨关节炎是中老年人常见的一种慢性进行性关节疾病,随着人口老龄化的进程而加剧,以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎性反应。主要症状为关节疼痛,活动时加重,起床时发生晨僵,稍活动后减轻,活动过度又加重。近年来骨关节炎发病率明显增高,据有关资料显示,在美国50岁以上人群中,其发病率仅次于缺血性心脏病而居第2位[1],在我国50岁以上人口中,骨关节炎患病率为5.0%,其中膝骨关节炎患病率为9.6%;60岁以上人口中,骨关节炎患病率为20.0%,其中膝骨关节炎患病率高达78.5%[2]。我国正步入世界老龄化国家的行列,因而膝骨关节炎的发生率仍在继续上升。对于骨关节炎,现代医学的治疗多以治标为主,以传统的金字塔模式为代表,即以非药物为基础,无效者施以一般镇痛药,再无效者考虑非甾体抗炎药物以至麻醉镇痛药物;内科治疗无效时则考虑外科治疗。中医学在治疗本病时有独特优势,如中药内服、外敷、针灸、推拿、综合疗法等,其中温针灸具有刺法和灸法的双重作用,利用艾绒燃烧时温热效能,通过针体将热能带入关节腔深处[3]。玻璃酸钠关节腔内注射是现代西医的有效治疗方案之一[4]。笔者采用滞针温针灸配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎,并与单独治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究120例均为2010年7月至2012年6月在我院门诊或住院患者,采用随机单盲分为观察组和对照1组、对照2组,每组40例。3组患者性别、年龄、病程及病情分级方面比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准

参照1986年美国风湿病协会推荐的膝骨关节炎诊断标准[5]及《中药新药临床研究指导原则》[6]制定的膝骨关节炎临床诊断标准。①在就诊前1个月内膝关节疼痛≥14 d;②关节活动时有摩擦响声;③膝关节晨僵时间≤30 min;④年龄≥38岁;⑤骨压痛,伴有绞锁或肿胀;⑥X线摄片(站立或负重位)示膝关节关节间隙变窄,骨端边缘有骨赘形成。具备①②③④⑤或①⑥者可诊断为膝骨关节炎。

表1 3组患者一般资料比较

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②自愿接受5星期治疗和检查及完成治疗5星期后、治疗3个月后、治疗6个月后疗效评估;③治疗前1个月及治疗中均未服用激素类药物;④VAS评分≤7分;⑤愿意签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不能坚持本治疗方案或接受其他治疗方法,无法判定疗效或资料不全等影响疗效观察者;②合并有心脑血管、肝、肾或胃肠道等严重疾病者及精神病患者;③妊娠期及哺乳期妇女;④X线摄片显示关节间隙显著狭窄、大量骨赘形成或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者;⑤有明显膝内外翻畸形及患肢有血管、神经损伤史者;⑥对本研究用药出现任何不良反应者;⑦有出血倾向或正在服用抗凝血药患者;⑧曾经进行手术或关节镜治疗;⑨有其他炎性关节炎,如痛风、类风湿关节炎、肿瘤、急性创伤或骨折等;⑩存在其他影响关节疼痛的疾病,如髋关节病变、腰椎间盘突出症等。

2 治疗方法

2.1 观察组

2.1.1 滞针温针灸

取阿是穴、内膝眼、犊鼻、膝关、膝阳关、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、血海、梁丘、足三里穴。采用长40 mm毫针,在上述穴位进行针刺,得气后采用滞针疗法,顺时针捻转6～10圈,转不动为止,造成人为滞针,留针在适宜深度,将清艾条切割成长1.5 cm,套置在针柄上,从艾绒下端点燃,直至艾绒燃尽去针。取针时,提插抽动6～10下,然后逆时针捻转6～10圈,将针退出。患者强化性针感出现麻胀紧沉,自感有针仍留在原处,针感可存留半小时至数小时。避免烫伤,可用一圆形硬纸片,剪一缺口,套在针下。每日1次,每5次后休息2 d,共治疗5星期。

2.1.2 玻璃酸钠注射

患者取平卧位,膝下垫一20 cm厚软枕,以增大骨缝间隙,术者用手活动患者关节并触摸关节间隙,避开血管、神经、肌腱,并做好穿刺点标记。在髌骨外侧缘犊鼻穴或内膝眼处,皮肤常规消毒,左手固定膝关节,右手持注射器与髌前韧带呈15°角于穿刺点迅速进针,进针1～2 cm,有突破感即到关节腔,如遇到骨性阻挡宜略退出少许,稍改换穿刺方向,切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺,以免损伤关节,回抽无血,抽出少量淡黄色滑液(有积液者应先抽积液)保留针头,更换玻璃酸钠注射器缓慢注入药物玻璃酸钠2 mL,拔出针用消毒棉签按压后贴上无菌贴。并在穿刺注射结束后被动屈伸活动膝关节5～6次,以利玻璃酸钠均匀覆盖分布于膝关节表面。每星期注射1次,连续治疗5次。嘱患者回去后充分休息,尽量避免膝关节的研磨活动,如爬山、下蹲运动等,避免触摸穿刺点。5星期后进行疗效对比观察。

2.2 对照1组

进行滞针温针灸治疗时,采用TDP照射30 min。取穴、操作、疗程均同观察组中滞针温针灸治疗。

2.3 对照2组

采用玻璃酸钠关节腔注射治疗。操作、疗程均同观察组中玻璃酸钠关节腔注射治疗。5星期后进行疗效对比观察。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 病情评价

采用McMaster大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)评分[7]。WOMAC是公认的最佳的膝骨关节炎评价量表,对于膝关节的评估具有可靠性、有效性和敏感性,有效地反映患者治疗前后的状况,从疼痛、晨僵、进行日常活动的难度3方面,共24个参数,总积分最低为0分,最高为96分(其中,疼痛20分,晨僵8分,日常活动68分),总积分越高表示病情越严重。

3.1.2 病情严重指数

由2名医生分别应用视觉模拟评分表(VAS)对患者的膝关节功能情况进行综合评价,取其均值,对比临床疗效,VAS为0～10分,分值越高病情越重。

3.2 疗效标准[8]

根据患者WOMAC总积分,参照尼莫地平法评定疗效,指标改善率=[(治疗前症状积分－治疗后症状积分)/治疗前症状积分]×100%。

治愈:指标改善率＞80%。

显效:指标改善率在50%～80%。

有效:指标改善率在25%～49%。

无效:指标改善率＜25%。

3.3 统计学方法

应用SPSS18.0软件包进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,治疗后与治疗前采用自身配对样本检验,各组间比较用独立样本检验;计数资料采用卡方检验,等级资料用分析。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后WOMAC量表评分比较

由表2提示,3组患者治疗前WOMAC量表各项评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性;观察组治疗5星期后及治疗后3个月随访WOMAC量表各项评分较治疗前明显降低(＜0.05),6个月、12个月随访时WOMAC量表各项评分较治疗前明显降低(＜0.01);对照1组、对照2组治疗5星期后及3个月后随访WOMAC量表各项评分较治疗前明显降低(＜0.05),对照1组治疗后6个月、12个月随访时WOMAC各项评分与治疗5星期后比较有明显降低(＜0.01); 3组患者治疗5星期后及3个月后随访WOMAC量表各项评分比较,观察组改善优于对照1组、对照2组(＜0.05);6个月、12个月后随访WOMAC量表各项评分比较,观察组改善明显优对照1组、对照2组(＜0.01)。说明观察组不论近期还是远期疗效均优于对照1组、对照2组。详见表2。

表2 3组治疗前后WOMAC量表评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05,2)＜0.01;与对照1组及对照2组比较3)＜0.05,4)＜0.01

3.4.2 3组治疗前后病情严重指数比较

从3组患者疾病总体状况的评价来看,疗程结束后3组患者病情严重指数与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.05),观察组的改变更明显(＜0.01),观察组治疗后3个月、6个月、12个月随访病情严重指数改善优于对照1组和对照2组(＜0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后病情严重指数比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照1组及对照2组比较2)＜0.05

3.4.3 3组综合疗效及3个月、6个月、12个月随访疗效比较

3组总有效率比较差异有统计学意义(＜0.05),观察组愈显率及治愈率优于对照1组和对照2组(＜0.01)。说明观察组近期疗效优于对照1组和对照2组。详见表4。

表4 3组患者治疗5星期后疗效比较 (n)

注:与对照1组及对照2组比较1)＜0.01

3组3个月、6个月及12个月后随访总有效率比较差异有统计学意义(＜0.05),观察组愈显率明显优于对照1组和对照2组(＜0.01),且对照1组和对照2组总有效率及愈显率呈下降趋势,说明观察组远期疗效优于对照1组和对照2组。详见表5-7。

表5 3组患者治疗后3个月随访疗效比较 (n)

注:与对照1组及对照2组比较1)＜0.01

表6 3组患者治疗后6个月随访疗效比较 (n)

注:与对照1组及对照2组比较1)＜0.01

表7 3组患者治疗后12个月随访疗效比较 (n)

注:与对照1组及对照2组比较1)＜0.01

4 讨论

膝骨关节炎属于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《素问·阴阳应象大论》:“年四十而阴气自半。”《张氏医通》:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”《景岳全书》:“盖痹者闭也,以气血为邪所闭,不得通行而病也。”“风痹之证,大抵因虚者多,惟气血不充,故风寒得以入之,惟阴邪留滞,故经脉为之不利。”《灵枢》:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨强劲,关节清利矣。”《素问·长刺节论》:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”总之,前人经长期探索,认为本病与“虚”、“寒”、“湿”、“瘀”密切相关。骨关节炎与痹证中“鹤膝风”、“历节病”、“骨痹”、“筋痹”相类似。本病乃因肝肾气血亏损,筋骨失荣,夹杂风寒湿邪入侵,致气滞血瘀,寒凝湿蕴,筋脉失和,关节痹阻,发为骨痹。随着年龄的增长,人体气血渐亏,骨髓精血化源不足,骨失所养,风寒湿邪乘虚而入,结于关节,致使关节周围软组织发生病变,关节软骨受损,出现关节疼痛、活动行走不利[9]。现代医学认为本病主要是由于损伤、过度负重,而导致关节软骨受损、破坏,骨质过度增生而导致的疾病,以关节疼痛、僵硬、活动受限为特点,严重的可导致残疾,关节软骨受到破坏,失去正常弹性,导致关节内滑液减少,软骨间摩擦产生疼痛。

本病的治疗重点在于培补气血,温经散寒,祛风除湿,修复病变关节周围软组织,恢复关节软骨面的平整和关节的功能,改善临床症状体征,阻止其关节病变进一步发展,促进机体对退变和损伤组织的修复。灸火的热力给人体以温热性刺激,通过经络腧穴具有温通经络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结、回阳救逆的作用。《医学入门》:“药之不及,针之不到,必须灸之。”《名医别录》:“艾叶苦,微温,无毒,主灸百病。”温针灸具有补气补血、温经散寒、祛湿化瘀的作用,故选取膝关节周围的局部痛点(阿是穴),可正中病所,散寒止痛。配以足太阴脾经血海、阴陵泉,有舒经通络、利水消肿之功,《铜人腧穴针灸图经》载此穴“治膝不得屈伸”;脾经要穴血海为“通血之要路”,长于祛瘀生新止痛,益气通经活络;足阳明胃经犊鼻、足三里、梁丘补益气血,脾胃为后天之本,调理后天以养先天;膝阳关、阳陵泉均属胆经,其中阳陵泉为胆经合穴,八会穴之筋会,擅治筋痹,膝阳关又名“寒府”,主“胫痹不仁”,散寒止痛,通利关节,对膝外痛不可屈伸之冷痛疗效尤佳[10-12]。滞针结合温针灸加重针刺的针感;温热针身促进疏经通络、行气活血;避免针处受寒。诸穴同行针刺加艾灸疗法,行滞针手法,以加强温补气血、补益肝肾、祛除风寒湿邪、疏通经络的作用,使膝关节周围络脉畅通,营卫调和而外邪无所依附,关节周围病变的软组织及关节软骨得到修复,恢复膝关节的功能,痹痛遂解[13-15]。

玻璃酸钠是一种线形黏多糖,由N2乙酰葡糖胺和葡糖醛酸二糖单位反复联接组成,在关节内由滑膜B细胞分泌,是关节滑液和软骨基质内的重要成分[16]。玻璃酸钠具有通过润滑关节和缓冲应力、降低关节腔内炎性介质浓度(如PEG2、ATP)、覆盖和钝化疼痛受体等几方面发挥缓解疼痛的作用[17];通过与HA受体细胞黏附分子(cluster of differentiation 44,CD44)和透明质酸调节的运动受体(hyaluronan-mediated motility receptor,RHAMM)等结合减少炎性细胞的数量,调整细胞因子的表达,抑制炎性反应,减少白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)等的表达,减轻关节滑膜、软骨遭受炎性反应的破坏,改善滑膜的生物学功能,恢复和稳定关节内环境,重建膝骨关节炎关节内已被打乱的平衡系统[18-20];通过促进内源性HA合成来改善病理性关节液的性状,达到持续缓解症状、延缓病情进展[21]。膝关节腔内注射HA,有利于缓解关节疼痛,增加活动度,消除滑膜炎症及延缓疾病进程,是目前较安全、有效的治疗方法,对早、中期膝骨关节炎有良好作用,对晚期膝骨关节炎也有一定疗效。随着黏弹性补充疗法的广泛应用,关节腔内注射HA和其他方法联合应用是近年来临床治疗膝骨关节炎的趋势,其疗效更快且显著,目前已有大量文献报道[22]。

本研究采用滞针温针配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎,观察组大部分症状、体征消退,治愈率为35.0%,愈显率为70.0%,与对照1组及对照2组比较差异有统计学意义,有效率为95.0%,与对照1组及对照2组比较差异有统计学意义,3个月、6个月、12个月后随访总有效率之间差异有统计学意义,观察组愈显率明显优于对照1组及对照2组,说明采用滞针温针灸配合玻璃酸钠注射治疗疗效明显优于常规针灸配合玻璃酸钠关节腔内注射。相对于传统的治疗膝关节骨性关节炎的药物,如非甾体类消炎镇痛药,本法止痛效果明显,并显著改善关节功能,而无非甾体类消炎镇痛药有毒副反应,如胃肠道出血、肝肾功能损害等。本研究使用滞针温针法配合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎,采用中、西医综合疗法,可优势互补,使其效力得以协同增强,标本合治,简便易行,疗效确切,无不良反应,患者乐于接受。

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Efficiency Observation of Sticking-warm Needling plus Sodium Hyaluronate for Knee Osteoarthritis

,,-,,.

,629000,

To observe the efficiency of sticking-warm needling plus intra-articular injection with Sodium hyaluronate in treating knee osteoarthritis.Totally 120 patients were randomized into 3 groups, 40 in each group. The observation group was intervened by sticking-warm needling plus intra-articular injection with Sodium hyaluronate, control group 1 was by sticking-warm needling, while control group 2 was by intra-articular injection with Sodium hyaluronate. The subjects were given a questionnaire investigation during 3-12 months after intervention, for evaluating the clinical efficacy.In the observation group, symptoms and signs were substantially gone, and there were significant differences in comparing the recovery rate as well as the recovery and markedly-effective rate between the two groups (＜0.01), and the inter-group difference in the effective rate was statistically significant (＜0.05), indicating that the therapeutic efficacy of the observation group is superior to those of control group 1 and control group 2.Sticking-warm needling plus intra-articular injection with Sodium hyaluronate is an effective approach in treating knee osteoarthritis.

Knee, Osteoarthritis; Sticking of needle; Needle warming therapy; Sodium hyaluronate; Knee intra-articular injection

1005-0957(2014)08-0748-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.08.0748

2014-03-25

十二五国家重点学科建设项目

刘鹏(1966 - ),男,副主任医师