红外偏振光治疗Bell麻痹的疗效及其肌电图评估

何 松 卢祖能

Bell麻痹（Bell’s palsy）又称特发性面神经麻痹（idiopathic facial palsy），是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面神经麻痹。Bell麻痹的年发病率为2／10万，占全部面神经麻痹的40%。任何年龄均可发病，男性略多，但妊娠妇女和糖尿病患者更常发生；无明显季节性［1］。Bell麻痹的病因不完全清楚，但愈来愈多的证据提示，膝状神经节中1型单纯疱疹病毒感染的再活化可能损害面神经，至少在某些患者中可引起Bell麻痹［2］。

在Bell麻痹患者面瘫之前常先有或伴随有耳周疼痛。无力一般突然发生，但可能在数小时甚至1 d进展。可能引起味觉障碍、流泪或听觉过敏，这取决于病变部位。可能为受累神经支配的所有肌肉均瘫痪（完全性麻痹），或不同肌肉不同程度的无力（不全性麻痹）。临床检查面神经支配区域以外无异常［2］。根据急性起病、典型的周围性面瘫症状和体征可做出诊断。肌电图检测主要是面神经传导和瞬目反射，可评估面神经功能状况和神经损伤的严重程度［3～7］。多数患者预后良好，但仍有少部分患者留有面肌痉挛及抽搐、病理性面肌联合运动及鳄鱼泪综合征等不同程度的后遗症，给患者的生活和工作带来影响。

常规治疗原则为减轻面神经水肿与压迫，改善局部血液循环，促进功能恢复。本研究旨在观察红外偏振光（infrared polarized light）治疗对不同严重程度Bell麻痹患者的疗效，并分析肌电图评估的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月～2013年10月就诊于本科、按顺序连续登记的Bell麻痹患者共36例，其中男14例，女22例，年龄20～77岁，平均年龄（43.5±14.9）岁，均符合 Bell麻痹诊断标准［1］，病程1～8 d，平均病程（3.77±1.87）d。

1.2 方法

1.2.1 分组 运用 House－Brackman［8］面神经功能分级系统（表1）将患者分为轻度（Ⅱ～Ⅲ级）和重度（Ⅳ～Ⅴ级）。将轻度患者16例随机分为对照组和试验组各8例；重度患者20例随机分为对照组和试验组各10例（表2）。

表1 House－Brackman面神经功能分级

表2 Bell麻痹患者严重程度分组

1.2.2 治疗 对照组给予常规治疗，即糖皮质激素、营养神经、改善循环及针灸、红外线、低频电刺激等物理治疗；试验组除给予常规治疗外，加用红外偏振光治疗（BPM－Ⅲ－2B型，北京波姆医疗器械有限公司）。将红外偏振光治疗仪的治疗头透照患侧茎乳孔区和星状神经节，照射量为强度80%，On3s／Off3s，每处照射8～10 min，每1次／d，疗程共24 d。

1.2.3 电生理检查 仪器为丹麦Keypoint，检查者固定。检测方法参照文献［3，4］。所有患者均进行面神经传导和瞬目反射检测，主要观察和分析面神经远端运动潜伏期（distal motor latency，DML）以及及瞬目反射的R1潜伏期。均在发病后7 d首次行电生理检查，如患者病程超过7 d，则于就诊当日完善检查。治疗10 d后复查电生理检查。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件，运用Kolmogorov－Smirnov判断计量数据是否符合正态分布，正态分布的计量数据用均数±标准差（±s）表示，偏态分布的数据采用P25、P75表示。两均数的比较采用独立样本t检验，配对计量资料的比较用配对t检验。检验水准α＝0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 轻度患者的电生理检查 治疗前、后比较试验组及对照组的面神经DML及瞬目反射R1潜伏期均缩短；试验组与对照组比较，治疗10 d后面神经DML及瞬目反射R1潜伏期的差异均不明显（表3）。

表3 轻度患者的治疗前后比较（n＝8）

2.2 重度患者电生理检查

治疗前、后比较试验组及对照组的面神经DML及瞬目反射R1潜伏期均缩短；试验组与对照组比较，治疗10 d后面神经DML及瞬目反射R1潜伏期均缩短（表4）。

表4 重度患者的治疗前后比较（n＝10）

3 讨 论

急性发病的单侧面瘫的最常见原因是脑卒中和Bell麻痹。在中枢神经系统以外特发性面神经受累所致下运动神经元型面瘫，无听觉或较广泛性神经疾病的证据，即所谓Bell麻痹［2］。

Bell麻痹确切的病因不明，有学者提出Bell麻痹的病因中约1／3由外伤、糖尿病、高血压病、子痫、Ramsay－Hunt综合征、Lyme病、肉瘤样病、Sjögren综合征、腮腺肿瘤，甚至鼻腔内应用流感疫苗引起；另外，无疹性带状疱疹病毒（水痘）所致的周围性面瘫类似与Bell麻痹，其发生率高达29%～34%［9～10］。

多数患者不经治疗可完全恢复，但恢复的时间不一，有些病例需数天，而另一些患者则需数月。起病时即有严重疼痛以及患者初诊时即完全性麻痹，提示预后不良——完全恢复的可能性很小。即使恢复不完全，出现永久性面容损害或某些其他并发症也仅见于10%的患者［2］。

早在2001年，美国神经病学会发布的有关Bell麻痹“实践参数”（Practice parameter）指出，早期口服皮质类固醇可能对改善面神经功能有效，强的松＋阿昔洛韦也可能有效，面神经减压手术目前还没有充分的循证医学证据。但上述的任何一种治疗方式均达不到足够的、强有力的Ⅰ类证据水平［9］。

2002年，Peitersen总结了“哥本哈根面神经研究”（The Copenhagen Facial Nerve Study）的资料［10］。为了解释没有经过任何治疗的特发性周围性面神经麻痹的自然过程，将Bell麻痹和特发性麻痹当作同义词，并特指为病因未明的、急性、单一症状、一侧周围性面神经麻痹。25年间周围性面神经麻痹患者2570例，包括1701例Bell麻痹和869例非Bell麻痹患者；其中116例有带状疱疹，76例有糖尿病史，46例为妊娠妇女，169例为新生儿；共观察到38种不同的病因。第一次就诊时给予相关检查，包括面神经麻痹的分级、麻痹的部位、味觉、镫骨肌反射、鼻泪反射和听－前庭检查。第一个月每周随访一次，接下来每月随访一次直到患者完全恢复正常或者随访1年。最初的检查显示30%为不全麻痹，70%为完全麻痹；随访显示85%的患者3周内功能恢复，剩下的15%在3～5个月恢复。遗留后遗症的程度，轻、中、重分别占12%、13%、4%；面肌痉挛和联带运动分别占16%和17%。其结论是，没有哪一种治疗包括强的松能够获得良好预后；使用强的松存在很大的伦理学问题，因为没有证据显示其有效性；而且，欣快的副作用容易让患者产生激素治疗有效的错觉。

根据近期的研究以及循证指南，阿昔洛韦或其他抗病毒药物治疗是否获益，还是没有令人信服的证据［11～15］。面瘫发病后5 d内开始用皮质类固醇治疗（强的松60或80 mg／d，口服3 d，以后7 d逐渐减量），可增加完全恢复患者的比率；3个月和9个月时完全恢复的几率显著提高［2］。

2012年［11］、2013年［14，15］的循证指南指出，对于新发的Bell麻痹患者，类固醇很可能有效，因此应该予以其治疗，这样可增加面部功能恢复的概率（两项Ⅰ类研究、A 级证据）（风险差12.8%～15%）［11］。对于新发的Bell麻痹患者，抗病毒药物与类固醇联合应用增加面部功能恢复的概率不超过7%［11］。由于恢复增加的可能性不大，除了类固醇之外可能还可以给予患者抗病毒药治疗（C级）［11］。如果打算给予患者抗病毒药治疗，应告知患者抗病毒药是否获益尚不确定。另外，即使获益，充其量也很小［11］。

虽然有关非药物治疗Bell麻痹的文献报道不少，也多提示有阳性结果，但也大多是在药物治疗的基础上实施，更何况Bell麻痹本身有一定的自愈性，因此难以判断非药物治疗在Bell麻痹中所起到的作用。

Bell麻痹传统治疗以改善局部血液循环，消除Bell麻痹症和水肿，促进神经功能恢复，多数患者预后良好，但仍有少数患者遗留不同程度面神经功能障碍，影响日常生活。红外偏振光治疗仪具有透照深，可扩张局部血管，改善血液循环，并抑制交感神经的兴奋性，阻断疼痛的恶性循环，促进炎症及渗出物的吸收等作用［16］。

其他辅助治疗方案，例如针灸（国内已有学者进行针灸了治疗面瘫的大型多中心RCT研究［17］）、局部注射、高压氧、低强度激光［18］等方法亦有不同疗效，因此正确判断这类患者神经功能状态对及时治疗及其预后尤为重要。既往评价面神经功能主要依靠House－Brackmann分级，但往往受到主观因素影响，因此本研究将神经电生理检查用于评价Bell麻痹患者疗效，寻求一种可靠的评估指标。多数Bell麻痹患者面神经传导检测主要表现为DML及瞬目反射R1潜伏期延长，少数严重患者并伴有面神经复合肌肉动作电位（compound muscle action poten－tial，CMAP）波幅减低，因此本研究采用面神经DML及瞬目反射R1潜伏期来评价治疗方法对Bell麻痹患者预后的影响［3～5］。

本研究利用House－Brackmann分级将就诊的36例患者分为轻度患者及重度患者组，并在这2组中分别观察红外偏振光对2组患者的疗效。轻度患者中无论试验组、还是对照组，治疗后与治疗前比较面神经DML及瞬目反射R1潜伏期均缩短；但无论治疗前、还是治疗后，试验组与对照组比较DML和R1潜伏期比较均无明显差异；而重度患者中治疗10 d后对照组及试验组的面神经DML及瞬目反射R1潜伏期均缩短，且试验组与对照组比较差异也均明显，这说明红外偏振光对Bell麻痹患者预后有促进作用，尤其是对重度患者的疗效更为明显。

综上所述，在茎乳孔区直接照射加患侧星状神经节照射的治疗方法，临床证明有较好的效果，且操作简单，患者无痛苦，无不良反应；肌电图评估可作为客观指标。

（何松现工作于湖北省随州市中心医院疼痛科）

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