电针对全麻下妇科腹腔镜手术患者胃黏膜血流灌注分的影响

张兆伟,张翮,王兰,张敏,沈卫东



电针对全麻下妇科腹腔镜手术患者胃黏膜血流灌注分的影响

张兆伟,张翮,王兰,张敏,沈卫东

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

通过监测术中胃黏膜二氧化碳分压(PgCO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、胃黏膜-动脉血二氧化碳分压差[P(g-a)CO2]数值的变化,观察电针对妇科腹腔镜手术患者胃功能的影响效果。收治妇科腹腔镜手术患者62例,行随机、单盲、对照的临床试验。分为两组,对照组32例,施以常规全身麻醉;治疗组30例,在常规全身麻醉基础上,复合穴位电针,一直持续到手术结束。术中获取反映胃功能和动脉血气分析的相关数据,以备评价所用。两组治疗后PgCO2、P(g-a)CO2数值比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05),两组各项数据随时间变化均存在组内显著差异(＜0.01)。电针应用在全麻妇科腹腔镜手术中,能够保证胃黏膜的血氧供应,具有胃功能保护的作用。

针刺麻醉;电针;腹腔镜;胃功能;胃黏膜CO2分压;动脉血CO2分压;胃黏膜-动脉血CO2分压差

为评价电针对妇科腹腔镜手术患者胃黏膜血流灌注的作用效果,笔者联合上海中医药大学附属曙光医院针灸科、麻醉科、妇科共同进行此项临床研究,以常规的全身麻醉为对照,对收治病例的相关数据进行统计,从规范性的试验设计、数据处理进行研究分析,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准

①患有一定程度的妇科疾病且符合妇科腹腔镜手术适应证[1];②麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;③女性患者,年龄18～60岁,体重指数(BMI)＜30 kg/m2;④术前无严重心、肺疾病,无严重肝、肾疾病者;⑤未服用激素、阿片类、抗组胺或止吐类药物;⑥既往无免疫系统疾病者;⑦已签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准

①不符合妇科腹腔镜手术临床适应证或属于临床禁忌证[1];②合并心、肝、肾和造血系统等严重疾患(血清谷丙转氨酶或血肌酐大于正常值高限50%者);③麻醉ASA分级为Ⅲ～Ⅵ级;④经穴局部有皮肤感染的患者,或对经穴循行经线进行过手术的患者,或有上肢或者下肢神经损伤的患者;⑤近4星期内参加过其他临床试验的患者;⑥凝血功能障碍者;⑦合并恶性高血压;⑧装有心脏起搏器者;⑨入院后检查发现相关传染病及其他病史。

1.1.3 剔除标准

已入组病例符合以下之一者,应予剔除。①误诊、误纳;②进一步观察后,符合排除标准;③由于某些因素不能进行手术者;④凡围术期出现严重血流动力学波动、缺氧、CO2蓄积等,或术中改开腹手术者,或出血量＞500 mL,进行了输血等抢救措施者,或术后需用阿片类镇痛药者均不列为观察对象;⑤无任何检测记录者。

对剔除的病例应说明原因,其病例报告表(CRF)应保留备查。术中被迫中断电针、不能作疗效统计分析、易于判定不良反应且有记录者,参加不良反应分析。

1.1.4 退出(脱落)标准

未完成临床方案的入组病例应视为脱落。①对针刺不配合以及对脉冲电流不适应,无法完成者;②研究者令其退出(因其依从性差、出现夹杂症、严重不良事件);③临床检验数据记录不全者;④被盲者获知其所在临床试验组。

脱落的病例应详细记录原因,并将其最后一次的主要疗效检测结果转接为最终结果进行统计分析,其CRF表应保留备查。

1.2 试验设计

1.2.1 总体设计

研究采用随机、盲法、对照的临床试验方法。①随机,本研究采用简单随机分组数字表[2]进行严格、科学的随机分组,保证对比组间的均衡性。患者根据随机数字表分组结果决定试验方法。②盲法,采用单盲法,在处理因素差异(患者不知情)、疗效指标检测(检测者不知情)、疗效评定(统计人员不知情)等过程采用单盲法,以保证研究的客观性和可靠性。③对照,设立各组的自身前后对照及组间对照。

选取上海中医药大学附属曙光医院妇科2012年6月至2012年9月行腹腔镜手术的患者,对照组按照常规的全身麻醉方法[3]进行麻醉,治疗组在常规麻醉基础上额外进行穴位电针干预,试验各组应保证安全性,手术中发生特殊情况两组均进行常规、对症处理。

1.2.2 不良反应发生率预期

根据本次试验样本量,估计常见不良反应发现率[4]。估算表明,总体常见不良应发生率为2%,本样本量对该不良反应的发现率为90%。

1.3 试验方法

1.3.1 对照组

所有患者常规禁饮禁食,术前30 min阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。患者进入手术间后连接麻醉监护仪(Datex-Ohmeda:Aestiva/5),监测心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(Sp02),连接脑电双频指数监测(BIS)和肌松监测(TOF)备用。开放上肢外周静脉通道进行输液,麻醉开始前给予乳酸钠林格注射液5～7 mL/kg补充性扩容,麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射,异丙酚TCI静脉泵注,靶浓度设为4mg/mL。面罩纯氧吸入,启动肌松监测(4个成串刺激TOF),刺激频率2 Hz,波宽0.2 ms,间隔10 s,当TOF为0、BIS值介于40～50时,麻醉师行气管内插管,接麻醉机行间歇正压通气,VT为8～10 mL/kg,RR为12～16次/min,术中呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg之间,然后经鼻腔置入专用胃功能监测导管(TonometricsTM-catheter,TONO-16F),回抽有胃液或胃泡区听诊有气过水声说明置管成功,并与麻醉监护仪的相应胃功能监测模块连接,经过麻醉监护功能选择,在屏幕上显示出胃黏膜CO2分压和胃黏膜pH值的监测数据框,设定每10 min(最小时间间隔)自动检测1次,按“start”键开始检测。同时,笔者在麻醉插管后(腹腔镜气腹充气之前)经桡动脉采集动脉血,利用手术室内动脉血气分析仪(GEM.Premier3000)检测,获得患者相关动脉血气(动脉血pH值等)数据,并根据研究需要定时输入麻醉机中。手术开始后,腹腔镜气腹压力设定为12 mmHg,持续给予患者气腹至气腹压力恒定。术中麻醉维持采用七氟烷吸入,维持最低有效肺泡浓度(MAC)值在0.8～1.2,异丙酚TCI持续静脉泵注,靶浓度设定为2.0～2.5mg/mL;如果麻醉超过40 min,根据手术需要或者患者的肌松效果(TOF＜25%),以0.01～0.04 mg/kg剂量追加维库溴铵;根据术中出血量、继续缺失量、生理需要量、第三间隙丢失量和血压等情况补充乳酸钠林格注射液或代血浆(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液);术中控制循环波动不超过基础值的30%、BIS在40～60、术中Sp02＞98%;在腹腔镜气腹充气后30 min(气腹未结束)第2次采集动脉血(检测方法和采集目的同第一次)。手术结束,停止七氟烷吸入,保持异丙酚TCI继续静脉泵注和麻醉监测,并在腹腔镜放气结束后30 min第3次采集动脉血(检测方法和采集目的同第1次)。不使用肌松拮抗药,待患者清醒,肌松恢复(TOF＞90%),拔管后送麻醉复苏室(PACU),1 h后送回病房。

1.3.2 治疗组

常规入室准备同对照组,在手术开始前进行电针治疗。取双侧足三里、梁丘穴。常规消毒后,采用0.38 mm×40 mm毫针进行针刺,足三里直刺进针1.5寸,梁丘直刺进针1寸,双手进针后行平补平泻手法,以患者主诉获得针感、可以接受及无疼痛不适感为度。同侧穴位针柄连接韩氏穴位神经刺激仪(HANS-200),足三里接负极,梁丘接正极,选连续波,电流脉冲频率为2 Hz,电流强度以患者可忍受的针感为度,术前诱导不少于30 min,术中持续电针刺激,直至腹腔镜气腹放气后30 min结束,取针,棉球按压,防止出血。其余操作步骤同对照组。

此外,两组患者在试验期间,使用任何药物,必须在观察表中记录,便于日后的数据观察和评价。

1.4 疗效评价指标及监测方法

1.4.1 监测指标

记录胃黏膜二氧化碳分压(PgCO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及胃黏膜-动脉血二氧化碳分压差[P(g-a)CO2]。

1.4.2 检测方法

观察各个指标在T1(麻醉插管后、腹腔镜气腹充气之前)、T2(腹腔镜气腹充气30 min、气腹未结束)和T3(腹腔镜气腹结束,并放气后30 min)3个时间点的变化情况。

本试验统计分析使用SPSS21.0统计软件完成。相关数据首次测量的计数值都进行独立样本检验,确定数据是否同源,同源数据进行进一步统计检验。以方法作为组间因素,以时间(T1、T2、T33个时间节点)为组内因素,反映胃黏膜血流变化的指标和动脉血气指标依次进行。①重复测量的组间组内方差分析,检验两组数据随时间节点的变化是否存在组间因素和组内因素的差异;②如第一个检验中相关指标存在组间差异,再进行独立样本检验,观察组间差异中对应时间节点的数据计数值是否存在差异;③如第一个检验相关指标存在组内差异,再进行各组数据的组内配对样本检验,观察组内3个时间节点变化时对应数据的计数值是否存在差异。

2 结果

2.1 一般情况

试验共入组62例,治疗组30例,对照组32例。当所有入组病例的研究都结束后,治疗组为27例(脱落2例,剔除1例),对照组为27例(脱落2例,剔除3例)。

2.2 疗效评价指标分析

两组术前一般资料(年龄、身高、体重、BMI指数、血压、心率、PgCO2、pHi)经单个样本检验,差异均无统计学意义(＞0.05),属于同一来源,存在后续可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (±s)

2.3 两组各时间节点PgCO2数值比较

由表2、图1可见,两组T2、T3PgCO2数值与同组T1比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。对照组T3PgCO2数值与同组T2比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。治疗组T2、T3PgCO2数值与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。

表2 两组各时间节点PgCO2数值比较 (±s,kPa)

注:与同组T1比较1)＜0.01;与同组T2比较2)＜0.01;与对照组比较3)＜0.01

图1 PgCO2各时间节点曲线变化情况

2.4 两组各时间节点PaCO2数值比较

由表3、图2可见,两组T2、T3PaCO2数值与同组T1比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组T3PaCO2数值与同组T2比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗组T2PaCO2数值与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。

表3 两组各时间节点PaCO2数值比较 (±s,kPa)

注:与对照组比较1)＜0.01

图2 PaCO2各时间节点曲线变化情况

2.5 两组各时间节点P(g-a)CO2数值比较

由表4、图3可见,两组T2、T3P(g-a)CO2数值与同组T1比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。对照组T3P(g-a)CO2数值与同组T2比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。治疗组T3P(g-a)CO2数值与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。

表4 两组各时间节点P(g-a)CO2数值比较 (±s,kPa)

注:与同组T1比较1)＜0.01;与同组T2比较2)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

图3 P(g-a)CO2 T1-T3各节点曲线变化情况

2.6 脱落、剔除分析

本研究治疗组脱落2例,其中数据采集不全1例,不能耐受电针而退出1例;剔除1例,均为入院后进一步检查符合排除标准。对照组脱落2例,其中数据采集不全1例,主动要求退出1例;剔除3例,其中入院后进一步检查符合排除标准1例,术中改开腹手术者2例。

2.7 安全性分析

临床研究过程中,常规麻醉效果良好,术中患者心率、血压、血氧饱和度平稳,动脉血气指标未出现明显异常,全身内环境状态平稳。未追加使用中枢性麻醉止痛药,芬太尼使用量减少;气腹结束后未追加使用5-HT受体阻滞剂类的止呕药(雷莫司琼);术毕拔管时患者较耐受,无明显呛咳,拔管过程顺利;患者清醒后无明显不适主诉,无恶心呕吐症状。该临床试验不良反应发生率为0.0%。

3 讨论

针刺麻醉在外科手术和现代麻醉中的相关作用研究在我院已开展多年,目前电针已应用在心脏[5]、肺部[6]、胆囊[7]等多个外科手术中,研究证实具有术中减少麻醉药用量、促进术后恢复的作用,并可以预防肝功能受损[8],减轻炎性应激反应[9],降低药物麻醉的副作用[10]。电针在妇科腹腔镜手术中的应用研究开展较晚,多是以预防和减轻术后恶心呕吐以及术后胃肠功能恢复为研究目标[11],术者通过观察麻醉中吸入麻醉药和静脉麻醉药的药量,证明针药复合麻醉效果的优势[12]。目前的研究虽然取得了一定的成果,但考察的指标多局限在一般生理指标以及术后主观评述等,临床研究的可重复性和效果的一致性不能保证。通过观察胃功能特异性客观指标的术中变化,将成为证明电针对妇科腹腔镜术中患者具有胃功能保护疗效的关键。

本研究选取穴位足三里、梁丘进行电针刺激。足三里为足阳明胃经合穴,胃的下合穴,具有和胃健脾、通腑化痰、升降气机的功效。本穴为临床治疗胃肠疾病的常用穴,大量的动物实验研究亦证实针刺该穴位对胃黏膜具有保护作用[13]。梁丘为足阳明胃经郄穴,能够和胃消肿、宁神定痛,临床上常与足三里配伍,在治疗急性胃脘痛方面具有显著疗效。实验研究证明,足三里配梁丘具有修复胃黏膜应激性损伤的作用,并且效果优于足三里配合谷或中脘[14]。

妇科腹腔镜手术术中对胃功能的直接损伤较小, CO2气腹是影响胃功能的主要环节。CO2是1种在组织和间质之间容易自由弥散的气体,当气腹后,逐渐对全身血氧供应产生不利影响[15],胃黏膜最早开始出现血流的低灌注[16],通过自体血管收缩实现血液重分布以满足心、脑、肾等重要脏器的血供,当气腹30 min(T2)时,全身血供的负面作用出现第1个高峰,其后随着气腹时间延长逐渐加剧[17],加之胃肠道黏膜供血系统存在生理解剖缺陷,胃肠道的血流灌注减少最明显,且恢复最迟,进而胃黏膜组织缺氧加重,造成胃肠黏膜损伤。胃黏膜血液供应可以在气腹结束后开始逐渐恢复,并在放气后30 min(T3)出现明显好转[18],但如果胃肠黏膜缺血缺氧时间较长,程度较重时,胃功能恢复明显减慢[19],术后出现恶心呕吐等不良反应;严重者,胃肠道的屏障功能受损,上皮细胞代谢障碍,通透性增大,毒素和细菌异位,进入血液,造成“内源性感染”或应激性溃疡等并发症。

PgCO2是反映胃肠黏膜血氧供应变化的敏感指标,监测PgCO2能早期发现腹腔压力的变化,了解胃黏膜血流和组织酸中毒的状态,掌握全身组织氧合的基本情况。目前研究证明,一般将PgCO2不大于1.067 kPa (8 mmHg)作为正常标准的参考值,PgCO2压力增加5 mmHg,胃部血流将减少40%～54%[20],导致胃肠道低灌注和黏膜酸中毒。基于PgCO2的性质和作用,测量该值目前已在临床多个方面进行开展,对相应领域的诊断、治疗和预后具有指导性的意义。来自于胃空气张力导管测定的P(g-a)CO2也是检测组织和胃黏膜血流变化和机体氧合的主要指标,在特定的时间点与PgCO2一样,代表组织CO2分压、和细胞CO2分压或动脉血二氧化碳分压,同样能反映其他组织二氧化碳压的变化情况。P(g-a)CO2在某些情况下具有自身计数值测量意义的优势。一方面,它同样不受细胞内、外碳酸氢盐浓度的影响;另一方面,它排除了PaCO2的影响。

PaCO2的计数值反映全麻过程中动脉血的CO2总量,反映了麻醉期间全身组织对于CO2吸收和代谢的能力,会受到全身组织或系统与氧的亲和性、CO2代谢水平以及来自于血流重新分布的供应影响[21],PaCO2并不能及时反映出局部组织血流减少和低灌注等变化情况。生理状态下,PgCO2应该等于PaCO2,但是由于额外的CO2注入,导致PgCO2出现迅速、显著的升高,然而PaCO2在全身应激代偿保护机制的作用下未能及时出现显著的变化,为了更准确地突出局部组织动脉血流的异常变化,可以通过监测P(g-a)CO2获得更加准确的测量值,以客观地反映CO2气腹对于局部血流灌注的影响。

研究证明,在患者病情的可控制范围内,监测P(g-a)CO2能有效观察患者临床症状的变化,这种变化将是反映重症监护患者死亡率的标志[21];当P(g-a)CO2计数值＞1.33 kPa(10 mmHg)时,与败血性休克密切相关[22];同时,关于血管激动复合药物对胃黏膜灌注代谢的潜在有害影响,P(g-a)CO2具有很高敏感性[23]。

总之,PgCO2、PaCO2和P(g-a)CO2作为反应胃黏膜血流变化的一组数据,结合自身计数值所代表的含义,更加客观、准确和全面地反映CO2气腹副反应的严重影响以及电针的调整效果。这些数值的结果说明电针应用在常规麻醉中,能有效控制PgCO2在气腹作用下的升高,减少全麻下气腹状态对胃功能的负面影响,保证胃黏膜的血氧供应,减小对于胃的应激性损害,促进胃功能在气腹之后的有效恢复,达到保护胃功能的作用,进而对于全身酸碱平衡和血氧供应产生积极的影响。

本研究中尚存在一些需要改进和值得进一步思考的地方。首先,术后患者随访不足,未能将监测指标的情况与术后患者恢复情况联系起来,未能更好地明确电针对于胃功能保护的效果;其次,研究过程中脱落患者较多,尤其是治疗组,多为电针刺激不耐受,这种情况可能与进入手术室后的过度紧张有关,此后需要完善相关的术前宣导等工作,减少类似情况发生。电针对胃功能的保护作用在气腹初期显效较慢,需较长时间逐渐发挥应激保护的作用,并能长时间维持较好的临床效果,这方面还需要进一步的研究,真正了解电针对于胃功能保护的时效特点,以便更好地在临床中应用。

[1] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:332.

[2] 刘建平.循证中医药临床研究方法[M].北京:人民卫生出版社, 2009:15.

[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2004:210.

[4] 郑青山,孙瑞元,陈志扬.新药临床试验最低例数规定的安全性评价[J].中国临床药理学与治疗学,2003,8(3):354-355.

[5] 单江桂,薛松,徐根兴,等.针药复合麻醉对心脏手术患者围术期炎性因子的影响[J].中国针灸,2010,30(7):585-588.

[6] 张翮,沈卫东.不同脉冲电流频率的针药复合麻醉对肺切除患者转氨酶的影响[J].江苏中医药,2012,44(8):48-49.

[7] 王文礼,童秋瑜,付国强,等.针药复合麻醉施行腹腔镜胆囊切除术13例[J].上海针灸杂志,2011,30(6):412-413.

[8] 马文,朱余明,周红,等.针药复合麻醉中不同频率电针对肺切除患者应激反应的保护作用[J].中国针灸,2011,31(11):1020-1024.

[9] 陈妮,马文,沈卫东.不同电针频率对肺切除患者血清IL-1、IL-6的影响[J].中国针灸,2012,32(6):523-526.

[10] Jiang YH, Ni XQ, Yao XY,. Study on acupuncture for side effects of etomidate anesthesia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2014,12(1):29- 34.

[11]徐韶怡,郑士立,王庆来,等.耳穴针刺贴压对妇科术后恶心呕吐的抑制作用疗效观察[J].针刺研究,2009,34(2):143-144.

[12]杨琼卉,马武华,沙雪帆,等.针刺辅助麻醉用于妇科腹腔镜手术的临床研究[J].广东医学,2008,29(8):1263-1266.

[13] 王灵.电针足三里、中脘对急性胃黏膜损伤大鼠NO、GAS、EGF的影响[J].针灸临床杂志,2010,26(7):59-61.

[14] 王海军,燕平,安玉兰,等.电针中脘、胃俞、足三里、梁丘对急性胃黏膜损伤模型大鼠的影响[J].山西中医学院学报,2011,12(1): 13-15.

[15] Eleftheriadis E, Kotzampassi K, Botsios D,Splanchnic ischemia during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Endosc, 1996,10(3): 324-326.

[16] 蒋椒,王多友,张秉钧.全身麻醉和硬膜外麻醉期间胃粘膜pH的变化及意义[J].中华麻醉学杂志,1999,19(4):233-235.

[17] 刘东,耿智隆,马辉兰,等.后腹腔镜手术对胃粘膜pH值及胃粘膜-动脉血二氧化碳分压差的影响[J].临床麻醉学杂志,2005,21 (10):665-666.

[18] Maynard N, Bihari D, Beale R,. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure [J]. JAMA, 1993,270(10):1203-1210.

[19] Fiddian-Green RG, Baker S. Predictive value of the stomach wall pH for complications after cardiac operations: comparison with other monitoring[J]. Crit Care Med, 1987,15(2):153-156.

[20] Pascual-Ramírez J, Collar Viñuelas LG, Martín J,. Mucosal tonometry as early warning of gastrojejunal leak in laparoscopic Roux-en-y gastric bypass[J]. Obes Surg, 2012,22(5):843-846.

[21]van Haren FM, Rozendaal FW, van der Hoeven JG. The effect of vasopressin on gastric perfusion in catecholamine-dependent patients in septic shock[J]. Chest, 2003,124(6):2256-2260.

[22] Perner A, Faber T. Stroke volume variation does not predict fluid responsiveness in patients with septic shock on pressure support ventilation[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2006,50(9):1068-1073.

[23] Are C, Talamini MA, Murata K,. Carbon dioxide pneumoperit- oneum alters acute-phase response induced by lipopolysaccharide[J]. Surg Endosc, 2002,16(10):1464-1467.

Effect of Electroacupuncture on Gastric Mucosal Perfusion in Patients Undergone Laparoscopic Surgery with General Anesthesia

-,,,,-

,201203,

Objective To observe the effect of electroacupuncture on the gastric function of patients undergone laparoscopic surgery, by observing the changes of gastric mucosal partial pressure of CO2(PgCO2), arterial partial pressure of CO2(PaCO2), and the partial pressure difference [P(g-a)CO2] during surgery.Sixty-two patients who were going to receive laparoscopic surgery were included for a randomized single-blind controlled clinical trial. They were divided into two groups: thirty-two in the control group were intervened by ordinary general anesthesia; 30 in the treatment group were given electroacupuncture in addition to general anesthesia till the end of the surgery. During the surgery, data of gastric function and arterial blood gas analysis were collected for evaluation.After intervention, there were significant differences in comparing PgCO2and [P(g-a)CO2] (＜0.01,＜0.05). The intra-group differences in comparing all indexes were statistically significant in both groups (＜0.01).Electroacupuncture adopted in laparascopic surgery with general anesthesia can guarantee the supply of blood oxygen to gastric mucosa, thus protecting the gastric function.

Acupuncture anesthesia; Electroacupuncture; Laparoscopy; Gastric function; PgCO2; PaCO2; P(g-a)CO2

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.07.0631

上海市科学技术委员会科研计划项目(12401903204);上海市卫生局中医药科研基金课题(2010QL010A);上海中医药大学“杏林团队”培养项目;上海市浦东新区领军人才项目

张兆伟(1987 - ),女,住院医师

沈卫东(1967 - ),男,主任医师

1005-0957(2014)07-0631-05

2014-01-21