阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的心理特征

张 龙 吴俊林 综述 黄国平 审校

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopea Syndrome，OSAHS)是一种以睡眠中反复出现的上气道狭窄或阻塞导致的频繁低通气和/或呼吸暂停为特征的睡眠紊乱，常伴有明显的鼾声。呼吸暂停引起血氧饱和度下降，交感神经活性增强，心率和血压波动，进而出现皮层微觉醒和睡眠片断化[1]。由于夜间睡眠质量下降，患者常表现明显的嗜睡、疲劳感、注意力不集中和记忆力下降，继而产生一系列的躯体并发症和心理功能紊乱[2]。 这些继发于OSAHS的心理问题和/或原发的精神障碍可使疾病诊断和治疗更加复杂和困难。及时针对OSAHS患者的心理状态和可能的人格偏离进行全面筛查是极其重要的，国外已有相关的研究[3]。但目前国内相关报道尚少，因此本文对OSAHS患者常见的精神心理问题及人格特征作一综述。

1 OSAHS患者合并抑郁问题

1.1 患病率及症状 国外研究发现，抑郁是OSAHS患者最常见的心理症状[4]，其发生率为5%～63%[5]，其中女性OSAHS患者合并抑郁的风险更高、症状更重[6]。国内对此也进行了较多研究，其发生率为32.5%～48%[7-8]，与国外研究结果相近。OSAHS患者的抑郁症状与普通抑郁症症状特点不尽相同，前者与OSAHS症状出现部分重叠如嗜睡、疲劳，睡眠紊乱、性欲下降，退缩等[9]；OSAHS患者较普通抑郁症患者表现更多的植物神经症状如疲乏、精力下降等[7]；但有研究发现其严重程度并未达到病理性抑郁水平[10]。

1.2 抑郁对OSAHS患者的影响 抑郁使OSAHS患者更易出现疲劳、睡眠障碍，进而导致生活质量下降。Bardwell等[11]发现OSAHS患者的抑郁水平是疲劳的独立预测因子。Wells等[12]研究发现OSAHS患者的主观睡眠质量与抑郁水平显著相关(r=0.60，P=0.0001)。国内外研究都表明OSAHS患者生活质量及各部分评分与抑郁评分呈显著负相关[7,13]。抑郁降低了OSAHS患者接受持续气道正压通气(Continous Positive Airway Pressure，CPAP)治疗的依从性[14]。Cross RL等[15]研究提示抑郁症状可能加重OSAHS患者神经系统损害，进而对患者的情感、认知、自我控制等方面造成影响。

1.3 OSAHS患者抑郁的影响因素

1.3.1 年龄与性别 据报道，年龄对OSAHS患者的抑郁症状有明显影响；年龄越大，心理障碍发生机率越大，这与人类的睡眠结构随年龄的改变而变化有关[8]。但Asghar等[16]研究发现OSAHS患者的年龄和抑郁无明显相关。关于性别因素对OSAHS患者抑郁的影响多数研究[17]结果一致：女性OSAHS患者合并抑郁的风险性更高，抑郁症状更严重，可能与女性的人格特征有关。

1.3.2 体重指数(BMI) 患者肥胖程度主要靠BMI反映。Aloia等[18]研究发现抑郁得分与OSAHS患者的BMI成显著正相关(r=0.223,P<0.05)；而Asghari等[16]研究显示OSAHS患者肥胖程度与抑郁无关(r=0.05,P=0.18)；Castro等[6]研究也表明OSAHS患者抑郁评分与其BMI无关(r= 0.094,P=0.099)。可见OSAHS患者抑郁程度与BMI的关系还需要进一步研究。

1.3.3 血氧饱和度 Bardwell等[19]研究显示，低氧与OSAHS患者抑郁呈潜在相关，给氧能改善其抑郁症状。最近也有研究显示，OSAHS患者抑郁评分与整夜睡眠中血氧饱和度<90%的总时间成正相关(r=0.136,P=0.016)[6]。

1.3.4 OSAHS 较早研究发现OSAHS患者抑郁严重程度与AHI呈剂量-效应关系[20]，表明OSAHS越严重其抑郁症状也更严重。但目前多数研究显示，抑郁严重程度与OSAHS严重程度无关，而与年龄、性别、日间嗜睡及其他共病有关[6,17]。Gagnadoux等[21]对300名长期CPAP治疗(≥1年)的OSAHS合并抑郁患者的跟踪研究显示：随着OSAHS症状的缓解，仍有41.7%的患者具有明显抑郁症状，提示在OSAHS治疗中其抑郁症状需要更多的关注和治疗。由于测量工具、样本量不同以及混杂因素等影响，要明确OSAHS和抑郁关系尚比较困难，需进一步研究。

1.3.5 睡眠结构 OSAHS患者睡眠结构和抑郁的关系目前尚无定论。有研究表明OSAHS患者的睡眠潜伏期、入睡后的觉醒时间、期睡眠时间与抑郁分数呈正相关[22]，而总睡眠时间、Ⅱ期睡眠时间、快速眼动期(REM)睡眠时间与抑郁得分呈显著负相关[22-23]。Bardwell等[24]研究显示，有OSAHS共病的抑郁患者与单纯抑郁患者相比表现为睡眠潜伏期减少，而伴随抑郁症状的OSAHS患者具有更多的REM期睡眠比例。而Asghari等[16]仅发现睡眠潜伏期与OSAHS患者的抑郁评分成弱相关(r=0.104,P=0.019)。

1.3.6 白天嗜睡程度 困倦、日间嗜睡是OSAHS合并抑郁患者常见的症状之一，除少数研究者认为OSAHS患者抑郁症状水平与其日间嗜睡无显著相关以外[12]，大多数研究显示OSAHS患者抑郁分数与日间嗜睡程度存在显著的相关性[6-7,16,18]。

2 OSAHS患者合并焦虑问题

焦虑症状也是OSAHS患者最常见的心理症状之一，发生率在11%～70%之间[25]。研究发现与健康对照组相比，OSAHS患者表现更高的焦虑水平[26]。Asghar等[16]研究显示OSAHS的严重性与焦虑和抑郁程度无关，但女性OSAHS患者的焦虑和抑郁症状明显比男性高。另有研究表明，与单纯鼾症患者相比，OSAHS患者的焦虑症状并无明显不同[27]。OSAHS与焦虑症状关系尚无一致结论，但目前研究显示OSAHS患者的焦虑症状严重影响其CPAP治疗的依从性[28]。

3 OSAHS和精神分裂症

相比其他疾病患者，在严重精神障碍患者中OSAHS发生更为频繁[29]；而其中又以精神分裂症最为常见[30]。但是OSAHS在精神分裂症患者中的发生率目前尚不清楚。

先前的研究表明，精神分裂症患者的OSAHS发生频率超过其他精神疾病的6倍，其中肥胖、男性和长期服用抗精神病药物是危险因素[31]。在长期服用抗精神病药物的患者中，代谢综合征是常见的副作用。一个长达8年的队列研究[32]显示，在189名服用氯氮平的精神分裂症患者中，有关体重增加的代谢综合征发生率为28.4%。由于OSAHS和精神分裂症患者都可能表现明显的嗜睡，致使同时患有OSAHS的精神分裂症患者其日间嗜睡症状被当成精神分裂症的阴性症状和抗精神病药物副作用而未被重视。有个案报道显示，一位同时罹患OSAHS和精神分裂症的患者，在通过CPAP治疗后，其睡眠呼吸暂停低通气指数(The Apnea/Hypopnea Index，AHI)从43.6次/小时降至2.3次/小时，而其情感淡漠、疲劳和精神动力不足等阴性症状得到明显改善[33]。

由于目前研究有限，要明确CPAP治疗能否真正改善精神分裂症患者的日间嗜睡和阴性症状还很困难。而精神分裂症患者在长期服用抗精神病药物治疗引起的肥胖和代谢综合征等副作用，增加了患心血管疾病的风险。筛查精神分裂症中的OSAHS患者，并进行CPAP治疗，可能降低其心血管疾病发生率，改善患者生存质量[34]。同时，由于精神分裂症影响OSAHS患者CPAP治疗及其他治疗的依从性[35]，在睡眠门诊中的OSAHS患者也有必要进行精神分裂症筛查，并对确诊的精神分裂症进行积极治疗，从而提高OSAHS患者的治疗依从性，改善治疗效果。

4 OSAHS和其他精神心理问题

为了全面了解OSAHS患者的心理人格特征及可能的个性偏离，国外已有研究者利用明尼苏达多相人格测查表(Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI)对OSAHS患者进行心理调查。这是目前全世界使用最广泛的心理测量工具之一，由明尼苏达大学教授 Hathawag 及Mckiniey于1940年编制。主要用于测查受试者的个性偏离程度和人格特质。该量表包括十三个分量表，其中含三个效度量表及十个临床量表。三个效度量表包括：说谎量表(L)、诈病分数(F)、校正分数(K)；十个临床量表包括：疑病(hypochondriasis, Hs)、抑郁 (depression,D)、癔病(hysteria,Hy) 、精神病态(psychopathic deviate,Pd) 、男子气和女子气(masculinity femininity ,Mf) 、妄想狂 (Paranoia,Pa) 、精神衰弱 (Psychasthenia,Pt) 、精神分裂症 (Schizophr- eia,Sc) 、轻躁狂(hypomania,Ma)、社会内向 (Social introversion, Si)。该量表已在国内外广泛应用于人类学、心理学及医学的研究工作中，有较好的信效度。

Aikens 和Mendelson[36]的研究显示，与单纯鼾症患者相比，OSAHS患者的抑郁和疑病量表总分明显增高，且达到临床高分(T>70)比例几乎是前者的两倍；他们推断OSAHS患者可能因为躯体疾病产生更多的不积极、应变能力差、内疚、悲观、自我评价低等问题。另一项研究显示，58%的OSAHS患者具有一个量表的临床高分(T>70)，且平均增高分值达到1.8分，其中以D、Hs和Hy三量表得分最高；他们的研究还发现睡眠中平均动脉血氧饱和度低于92%的时间与其中六个临床量表出现临床高分数量及量表总分成正相关[37]。

Beutler 等[38]研究发现，与发作性睡病相比，OSAHS患者表现更多的Hs、Hy、L等人格特点和较少的焦虑和Si特点。Ramos等[39]研究显示，在用MMPI调查的26名OSAHS患者中显示有五个临床量表明显高分，总分最高的分别是D、Sc和HS三个量表；而随后在用CPAP治疗OSAHS的研究中发现：伴随着社会心理适应能力的提高，OSAHS患者各项心理指标分数均有改善；他们推断随着CPAP治疗后OSAHS症状的缓解，OSAHS患者严重的社会心理状态同时也得以改善。Edinger等[40]研究显示，OSAHS患者CPAP依从性差与患者的疑病和抑郁人格特点有关；而这些突出的人格特点并不一定是某种人格障碍的反映，而可能是反映患者目前的心理状态，这些症状可以通过治疗加以改善。

一项在日本的研究显示，Hs量表分数与患者主观嗜睡程度即匹兹堡嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)分数显著相关[41]。Ekici等[3]在最近一项研究中显示，与单纯鼾症患者相比，OSAHS患者表现了更多的疑病和精神病态人格，并推测发达国家和发展中国家的OSAHS患者可能由于生活处境和方式不同，而展现出不同的心理人格特征。

5 小 结

综上所述，抑郁、焦虑、疑病可能是OSAHS患者最常见的精神心理问题；精神分裂症合并OSAHS也很常见；部分OSAHS患者可能出现一种或几种精神异常或人格偏移。有针对性地进行干预 (药物治疗, 心理治疗及CPAP治疗)必不可少。而考虑用适合的工具(如MMPI)及时全面采集这些信息是治疗成功的第一步。因此，下一步的工作即是利用MMPI对本地OSAHS患者进行测查，以了解其心理状态和人格特征，并分析OSAHS和这些因素之间的关系，以期能对临床治疗起指导作用。

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