有效防控慢性病，提升基层医疗综合服务水平

王霞

2012年原卫生部的一项统计数据显示，全国医疗卫生机构数达96.1万家，其中三级医院2068家，二级医院9161家，基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等）92.4 万家。随着我国经济的迅速发展，人们对健康的需求也迅速增长，多数患者无论大病小病都到大医院就诊，导致大型三级医院患者拥挤不堪、医疗资源过度利用，而基层卫生医疗机构部分医疗资源相对闲置，未能得到充分利用。在今年的全国“两会”上，全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓教授对此问题提出了多项建议，以期能够缓解这种现状。

完善医保体制，

方便慢性病患者就医

史大卓委员表示，新中国建立后，尤其是改革开放以来，我们逐步建成了一个包括各级各类卫生机构、各类卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网，对保障城乡居民身体健康，提高人民生活质量发挥了重要作用，但通过调研后，他发现现在的医保体系还存在许多问题。

史大卓指出，为了控制医保基金总额，医院管理部门以均次医疗费用、药占比例等指标简单评价医院的医保管理。由于现行医保药品目录包括一些价格贵、缺少特色疗效的药物，而医生为了控制医保费用又要开既能治病价格又相对低廉的药；此外，每家医院都有总支付医保额度的限制，每年医保经费增长不能超过30%，超过部分医保中心拒付，需医院自己负担。因此，一些医院每年10月份后不愿诊治医保患者，由此形成医患矛盾的一个诱因。同时，由于过于关注均次医疗费用，许多需要长期药物治疗的慢性病，每次只能开一周或两周的药量，让患者多次往返医院。再者，许多医院医保患者门诊只能开专科用药，一些医院甚至门诊电脑只显示本科用药，因此，一例同时患有高血压、糖尿病、消化道溃疡的患者，若又患感冒，则需挂心血管、内分泌、消化、呼吸四个门诊号，虽降低了均次诊疗费用，但增加了医事服务费，实际上增加了患者诊疗费用。另外，除十大慢性病之外，一些区域医保规定一次处方药量为“急三慢七，行动不便二周”，但很多慢性病如扩张性心肌病、高脂血症、慢性肾炎（透析前）、类风湿性关节炎、骨性关节炎等均未在十大疾病之内，且需长期甚至终生治疗。此类慢性病患者开一周的药量，就意味着他们每月要去四次医院，请假、往返医院的交通、挂号、候诊、看病、取药等，不仅大幅度增加了门诊人次和医生工作量，同时也增加了看病的困难。

史大卓进一步分析说，在实行按病种付费时，由于每一病种支付多少钱基本固定，超出部分由医院支付，政府不承担，因此，医院也要想办法控制。这虽利于遏制乱用贵药、过度检查等行为，但也出现如下情况：①医院不愿收危重患者，如一个年轻人和一个80多岁的老人同时患急性阑尾炎，由于老年人容易出现并发症，必须全面检查评估手术风险，因为这会显著增加医疗费用，一些医院干脆让其转院，以免超出医保指标。②限制新技术使用，如胆囊摘除手术，许多医院较少使用腹腔镜手术。虽然此手术较开腹手术创伤小、恢复快，但费用高，超出了医保规定的标准。还有药品招标采购，政府设立许多招标组，一些药品出厂价比较便宜，但零售价较高，药价高的原因主要在于药品定价环节，涉及定价机制及销售机制，并非取决于市场和医患的选择，药价高其实和医院没有太大关系。

基于以上问题，史大卓建议扩大医保常见慢性病“可开一个月药量”的范围，逐步取消慢性病诊治处方的时间限制，减少患者就诊次数和医生的工作强度。根据不同疾病规范的临床诊疗路径，实行各级医疗机构诊疗过程的全过程监督，尽快取消医院医保总额度限制，使之既能控制医疗费用，又能切合具体病情。充分利用信息网络技术，采用健康医疗卡等方式，建立不同地区医疗信息共用技术平台，减少重复检查及重复用药，降低患者诊疗费用，并建立公正、公开、透明的药品和医疗设备招标制度，相关政府部门主要负责监管招标和采购的公正、公平，将药品和医疗设备招标权力下放给各级医院，并让社会参与监督，尽可能减少流通环节的价格增长因素。

将慢病防控作为

行政部门改善民生的评价指标

国家卫生和计划生育委员会“关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知”中指出：“慢性病导致的死亡已经占我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。”慢性病是可预可控疾病，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。随着我国经济快速发展和老龄化进程加快，慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，而且呈逐渐年轻化的趋势。

史大卓表示，在党和政府的大力支持下，我国目前初步建立了具有中国特色的慢性病预防控制网络，在慢性病筛查、防控、市区两级区域公共卫生信息平台和居民电子健康档案建设等方面，取得了较大进展。但是，全社会对慢性病发生的危险因素和严重危害仍普遍认识不足，许多慢性病危险因素的知晓率、治疗率、控制率以及二级预防的达标率仍处在较低水平，和发达国家相比有较大差距，若不及时有效控制，将带来极为严重的社会和经济问题。

史大卓认为，慢性病防治是改善民生、医改的重要内容，需要政府主导、多部门合作、全社会参与；其中政府的主导作用尤其关键。因此他建议将慢病防控的进展，作为各区域政府行政部门改善民生的一个主要指标，强化政府在慢病防控中的“主导”责任，促进各项慢病防控措施的落实；慢病防控涉及部门繁多，不利于责、权和绩效的确认，需尽快明确相关单位的具体职责。基本药物的推广应用是慢病防控的一个重要环节，应开展基本药物价格、种类、质量能否满足基层需求的普查，根据人群疾病分布的需求，及时调整基本药物；同时建立基本药物信息的反馈渠道，接受社会监督。此外还应建立慢病危险因素控制监控体系，细化各慢病考核的量化评价指标，使其有可行性、可操作性，并在此基础上，定期对相关责任部门进行考核。

以二级医院为轴心建立医疗联盟

1989 年11 月，原卫生部发布了《医院分级管理办法》，目的是改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体系，充分合理利用卫生资源。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中还要求，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民的契约服务关系，加强区域公共卫生服务资源整合。史大卓委员认为，此举切中了我国医疗资源分布问题的关键，对于促进我国医疗卫生资源合理分布和技术资源共享具有重要指导意义。endprint

史大卓委员介绍说，目前一些大型三甲医院医生不堪重负，患者就诊难。据初步估计，大型三甲医院一名副高以上职称的医生每天要诊治60多例甚至上百例患者，一次看病至少用三四个小时；社区和基层医院却十分冷清，一些医疗资源得不到充分利用。大量可在基层和社区诊治的患者选择到大医院，导致医患供需矛盾日益突出。其中虽然有社区和基层医疗机构医疗技术和设施相对滞后的原因，但更主要的是广大人群日益提高的健康需求和医疗资源分配不均衡、分级诊疗不规范的医疗现状所致。近期国内一些二级医院通过托管、联合等方式，和大型三甲医院建立了不同形式的医疗合作体，取得了一定的成效，医院整体水平得到提高，服务水平和数量不断增加，但多数未涉及基层和社区医疗机构，未能建立科学、合理、规范的分诊、接诊、联诊的医疗体系。

据此，史大卓委员建议以患者为中心，以提高医疗综合服务的公平性为宗旨，发挥二级医院数量较多，上联三级医院、下及基层医疗机构的优势，建立以二级医院为“轴心”的医疗联盟，畅通不同疾病的临床路径，促进不同疾病患者的就诊、分诊、转诊，解决大医院“看不上病”、小医院“看不好病”的问题。通过“抓轴心、联上下”的举措，实现全社会医疗资源合理分布配置。以各级政府主管部门为责任载体，通过托管、联合等方式，与大型三级医疗机构合作，筑牢、建实“二级医院”这一轴心。通过二级医院这一“轴心”，建立完善的就诊、分诊、转诊和继续教育体系，促进小病、常见病向二级医院和基层医疗机构“回归”，带动基层医疗机构医疗技术和诊治水平的提高，使大医院承担更多的疑难病、危重病的诊疗。充分利用现代信息网络技术，通过二级医院这一“轴心”，建立大医院和基层卫生机构的远程教育和会诊制度。

加强中药临床安全评价

随着传统中药药理效应和临床疗效认知程度的提高，中药得到了国内外医患的普遍认可，中药安全性也引起了普遍关注。史大卓委员表示，传统上认为无副作用、长期服用可健身、延年的药物，在现代临床应用过程中发现了肝肾等毒副作用，甚至有导致肾衰竭和致死的报道，如含有马兜铃酸类成分中药的肾毒性；阿胶查出含汞量超标；佩兰、紫草查出含吡咯烷类生物碱，可致肝功损伤；何首乌、仙灵脾、补骨脂导致肝肾损伤和多种中药查出霉菌或杂菌污染，或重金属、农药残留超标等。因此，科学评价中药的安全性，对临床合理使用中药防治疾病及促进中医药事业的发展至关重要。

史大卓委员指出，由于社会上的一些媒体或学者在没有系统研究证据的前提下，即片面宣传中药“安全无毒”，导致滥用、过用中药现象十分普遍，尤其是一些传统认为有补益作用的中药，如冬虫夏草、何首乌、灵芝、人参等。中药饮片是临床应用的一个重要环节，应强调中药的加工炮制，但目前中药饮片炮制人才严重缺乏，且缺少规范的炮制标准；中药成分十分复杂，在临床常用的中药中，哪些含有潜在的毒性成分，目前尚不十分清楚；由于空气、土地、水资源等污染，重金属及农药残留超标普遍，增加了临床应用中药的潜在危害。中医临床使用中药治病，强调“因人因地因时而异”。我国大量缺少中医药知识背景的医生和患者使用中药，或不在专业的医生指导下服用中药，降低了中药应用的安全性。

史大卓委员建议在国家《药典》的基础上，结合现代研究进展，组织专家尽快制定中药制剂和饮片应用的标准规范，促进其应用的规范化和科学化；充分利用现代信息网络技术，在国家食品药品监督管理总局的领导下，由省市级主管部门主管，建立覆盖全国各个医疗机构的中药制剂（尤其是上市中成药和注射液）或中药饮片临床应用安全性检测和定期报告信息系统，以及时获得临床应用的安全性信息；并制定开具中药类处方医生的准入制度，没有中医药知识背景的医生不能为患者开具中药类处方。同时设立国家重大科技专项，加强中药安全性评价研究，包括单味中药、毒性成分、致毒剂量、中药配伍、中药炮制等，尤其对以往发现有不良反应的中药制剂（包括注射液），应优先资助对其致毒剂量、特异人群、机理等进行系统研究，以免因噎废食、妨碍中医药的临床应用，同时促进中药安全性监控水平。

将中药饮片纳入

“食品药品监管机构”监管

中药饮片是我国中药产业发展的三大支柱之一。据国家统计局发布的数据显示，2012年我国中药工业总产值达5156亿元，占医药产业的31.24%，其中中药饮片加工总产值为1022.66亿元，并呈逐年增加趋势。中药饮片是中医防治疾病的主要工具，其质量直接关系到患者的健康生命安全。近年来，对中药饮片生产、流通和使用环节的调研显示，随着环境、气候等因素的影响，大部分中药原材料出现变异，野生资源严重缺乏；再加上不断出现中药饮片掺杂掺假，导致中药饮片质量成为全社会关注的问题。

史大卓委员指出，中药饮片在生产领域、流通领域和销售终端领域均存在不同程度的问题。在生产领域，一些中药饮片生产企业单纯追求利润，不严格执行工艺标准，不依法炮制，使产品不符合质量标准；一些地下作坊或个体农户及部分中药饮片企业，弄虚作假、以次充好，在中药饮片中掺杂、掺假、染色、增重，使假冒伪劣饮片流入市场。在流通领域，中药饮片市场无序竞争，无证照、无资质经营现象普遍，“走票挂靠”现象严重；许多中药材市场的经营户没有《中药材经营许可证》，随意经营中药材或中药饮片。此外，部分医药公司由个人承包中药饮片经营，从中药原材料市场大量进货私自加工，采用贴标、过票等形式出售。在销售终端领域，由于灰色回扣等利益交换，一些医院和药店不从正规中药饮片企业进货，而从市场上购买中药原材料粗制滥造加工，或直接购买伪劣饮片，以次充好。

“中药饮片质量不仅影响药效，而且也直接关联着患者的生命安全。”史大卓委员说，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出：“完善统一权威食品药品安全监管机构，建立最严格的覆盖全过程的监管制度，建立食品原产地可追溯制度和质量标示制度，保障食品药品安全。”目前中药饮片还没有明确规定属于食品或者药品，处在监管空白地带。如何确保中药饮片的质量，已经成为我国医药卫生事业面临的一个亟待解决的问题。

史大卓委员建议，将中药饮片尽快纳入食品药品安全监管机构监管范围，明确监管部门及其监管职责，建立完善的惩戒制度；参照食品药品的卫生检测指标，制定中药饮片质量价格分级管理制度，建立完善的中药原材料生产、饮片生产、销售等环节的质量标准体系；实行中药材市场销售可原产地溯源和质量标示制度；无原产地溯源和质量标示的中药材不得在各种药材市场销售，把好中药饮片质量源头的关口；同时加大财政投入，一方面用于中药材专业人才的培养，另一方面用于药品监管部门，提高中药饮片企业监管的科技水平和硬性监管力度。

“目前，中药饮片的社会需求迅速增长，但其生产和销售制度规范却相对滞后。虽然近年来我国中药饮片质量监管状况有所改善，但要切实保证中药饮片质量，还必须从源头抓起，在原材料、生产、加工、销售、流通、应用各个环节，实行全面系统的监管体制。”史大卓委员最后说。endprint