老年单纯性收缩期高血压的诊断和治疗进展

王蕴强

[摘要] 单纯性收缩期高血压（ISH）随着老龄化社会的进程而日渐受到关注，作为老年高血压的一种特殊亚型，对心脑血管均有严重的危害，积极控制ISH可以显著降低不良心血管事件的危险性。本文对ISH的诊疗进展进行了阐述。

[关键词] 单纯性收缩期高血压；老年人；诊断；治疗

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0192-03

[Abstract] With the process of an aging society，isolated systolic hypertension（ISH） is getting more and more attention.As a special subtype of aged hypertension，ISH leaves the serious hazards to cardiovascular.Positive control of isolated systolic hypertension can significantly reduce the risk of cardiovascular.The progress of the treatment of ISH is described and summarized.

[Key words] Isolated systolic hypertension；Old people；Diagnosis；Treatment

单纯性收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）为高血压的一种特殊类型，常见于老年人。ISH特点在于收缩压（SBP）增高及脉压差增大，是最为常见的高血压亚型，过去认为ISH与舒张压（DBP）和双期高血压（SDP）相比危险性较低，是随着年龄增长的一种正常衰老过程，DBP升高才是心、脑血管疾病的预测因子[1]，并未认识到ISH的重要性。随着年龄的增长，老年人的动脉管壁的结构和功能都会发生改变，这种改变会使动脉血管的弹性减小，压力感受器的敏感性降低，脉压增大，危险性逐渐超过了DBP[2]。随着老龄化的社会进程，ISH受到越来越多的关注，本研究就临床上对于ISH的诊疗进展进行综述。

1 老年ISH的诊断标准

ISH是指SBP≥140 mm Hg且DBP<90 mm Hg，即以SBP增高和脉压增大为特点的一种特殊类型的高血压。老年ISH则指年龄>60岁的老年患者。由于老年人血压较不稳定，易受情绪、体位和活动的影响，且24 h血压变化较大，所以测量前通常需要安静5 min以上，并取不同体位对血压进行反复测量。此外，在确诊ISH前还应排除继发性原因和白大衣高血压等情况，以及一些导致心排血量增加的疾病，如主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和重度贫血等疾病[3]。

2 治疗进展

2.1 非药物治疗

对于轻度增高的ISH患者，早期先进行非药物治疗2～3个月，提高生活质量，减少用药后并发症的发生。通常在非药物治疗室给予患者心理辅导，使其保持良好的心态、合理均衡的饮食以及健康的生活方式，不吸烟、多运动、控制体重，限制钠盐摄入，保持心情舒畅，改善紧张的精神状态，以预防为主，通过良好的生活习惯控制血压[4-5]。

2.2 药物治疗

对于无法良好控制血压的患者，也应先选用单一抗高血压药物，从小剂量开始，不能急剧降压，尤其对于老年人更要特别注意，应在医生指导下，根据血压监测情况，及时调整用药及其剂量[6-7]。

2.2.1 利尿剂 许多试验结果表明利尿剂有良好的耐受性，且降低SBP比DBP更显著，因此利尿剂可作为老年ISH的一类传统降压药[8]。临床研究表明，该类药控压效果好，还可降低心血管疾病、脑卒中的发病率和死亡率。对于伴水肿患者，可选用小剂量利尿剂，不仅能降压，还能利尿消肿。利尿剂中首选噻嗪类，其优点是有效、价廉且安全性好，但对代谢有不良作用。新一代利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子内流及前列腺素E2、前列腺素的合成作用降低血压[9]，对代谢影响相对较小[10-11]。

2.2.2 钙离子拮抗剂（CCB） CCB是治疗ISH非常有效的药物，该类药物通过阻滞钙离子通道来降低血压，它可以选择性抑制钙离子经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内，具有扩张血管和负性肌力作用，能松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而降低血压，且不减少脑、冠状动脉和肾脏血流量[12]。CCB抑制心肌的收缩力及传导作用，并抑制血管平滑肌的收缩使血管扩张，如硝苯地平片、盐酸地尔硫片等，尤其适合于高血压伴有冠心病、心绞痛者，对于合并有糖尿病、高脂血症和肾功能不全者也可服用[13]。

2.2.3 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 通过转换血管紧张素，增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成，如卡托普利、依那普利、培朵普利等。因其具有逆转靶器官损害的作用，故特别适用于有心脏扩大、心功能不全的高血压患者。ACEI在降低心血管并发症，尤其是心肌梗死方面效果好于CCB[14-15]。

2.2.4 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂可使心排血量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质减少，从而使血压降低。β-受体阻滞剂降压作用缓慢，1～2周内起效，适用于轻、中度高血压，如盐酸普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等，常用于高血压合并冠心病、心肌梗死、心动过速等情况者，禁用于伴有慢性阻塞性肺疾病及重度心功能不全者[16]。

2.2.5 α-受体阻滞剂 该类药物可使血管过度扩张，易使单纯SBP高的患者出现体位性低血压、晕厥等，因此，应慎用，但合并糖脂代谢障碍或前列腺疾病的老年人可选用此类药。endprint

2.2.6 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素Ⅱ除了通过血管紧张素转化酶的作用生成以外，还可以通过旁路途径产生，ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ的AT1受体能更完全地阻断血管紧张素Ⅱ的作用，其降压及改善左室肥厚和舒张功能的作用与ACEI类似，但由于缓激肽的降解未受到影响，从而使咳嗽等不良反应较少出现，目前已经被WHO/ISH及JNC7推荐为第一线药物。该类药物主要用于有ACEI适应证但又不能耐受其不良反应的患者[17]。

2.2.7 硝酸酯类 硝酸异山梨酯可选择性降低SBP，而对DBP影响较小，因硝酸酯类进入血管平滑肌后转变为ON或S-亚硝酸巯基化合物，激活鸟苷酸环化酶，产生单磷酸环鸟苷，引起平滑肌松弛。该药起效较缓慢，常用药物为硝酸甘油[18]。

2.2.8 联合用药 对于严重的患者，当单一药物治疗无法控制血压时，单纯地加大剂量会增加药物的不良反应及并发症[19]。不同类别的降压药物联合应用可以提高降压效果[20]，对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，而单一药物剂量的增加常伴随不良反应的增大，患者一般难于难受，此时选择联合用药可在明显降压的同时减少副作用的发生[21-22]。当联合用药控制效果较好时，可逐步撤药，防止血压反跳，之后选择适合个体的药剂以最小剂量长期维持。

3 小结

ISH是指DBP正常而SBP超出正常范围（>160 mm Hg）的疾病，长期以来人们都忽略了这种疾病的危害性，尤其是老年人，近年来研究显示，ISH的发病率逐年增加，并发脑卒中、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全的患者的发病率均高于其他高血压疾病[23]，尤其是老年高血压患者中，极易发生缺血性脑卒中[24]。因此，对于ISH的治疗不可掉以轻心[25]。

ISH患者强调个性治疗，对于轻度增高的ISH患者，为了降低用药并发症的发生率，可通过调节生活方式等形式来控制血压，预防疾病的发生，而对于中高度ISH患者，通过积极的治疗，及时用药，可有效降低心血管疾病的发生[26-27]。可以根据不同情况选用各种降压药物，如老年ISH患者应首选利尿剂或长效CCBs，伴心力衰竭及肾病（如糖尿病肾病）者宜用ACEI或ARB，对伴心肌梗死者可用β-受体阻滞剂及ACEI。因ACEI与CCBs均可降低肱动脉和主动脉压力，联合应用可增加疗效，并减轻各自的不良反应，是理想的组合。

[参考文献]

[1] 包秋红，曹中朝.老年单纯收缩期高血压的相关研究[J].内蒙古医学杂志.2007，39（5）：591-592.

[2] 冯思宁.老年单纯收缩期高血压研究进展[J].中国实用医药，2009，4（20）：246-247.

[3] 但东梅，潘晓兰，王雪峰，等.老年性单纯性收缩期高血压的病因及临床诊疗研究[J].中国保健营养，2013，23（6）：1065-1066.

[4] 尚伟华，朱玉金.对舒张压≤70 mm Hg的老年单纯收缩期高血压患者的诊治体会[J].中国疗养医学，2010，19（12）：1106-1107.

[5] 卓朗，韩令才，陈娟.单纯收缩期和舒张期高血压的影响因素与防治[J].高血压杂志，2006，14（4）：307-309.

[6] 李奎宝，姚崇华，董磊，等.单纯舒张期高血压预后的前瞻性研究[J].心肺血管病杂志，2002，21（1）：1-4.

[7] 徐海燕，马晓菲.老年高血压病患者抗高血压药物应用分析[J].中国医药，2013，8（3）：316-317.

[8] 俞赟彬，谢红娟.我院老年单纯收缩期高血压患者用药分析[J].国际老年医学杂志，2013，34（3）：112-114.

[9] 李炳桦.吲哒帕胺治疗老年单纯性收缩期高血压50例[J].现代中西医结合杂志，2012，21（8）：865-866.

[10] Ames RP.A comparison of blood lipid and blood pressure responses during the treatment of systemic hypertension with indapamide and with thiazides[J].Am J Cardiol，1996，77（6）：12b-16b.

[11] 许书岭，李学红，王艳蕙.小剂量吲哒帕胺联合左旋氨氯地平对老年单纯收缩期高血压的疗效观察[J].中外医疗，2012，31（14）：32-33.

[12] 欧志君，苏诚坚.单纯性收缩期高血压患者心脏损害及其与细胞内胞浆游离钙的关系[J].实用医学杂志，2001，17（3）：200-201.

[13] 王幸，郑梅生.左旋氨氯地平治疗老年单纯性收缩期高血压60例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（10）：938-939.

[14] 朱明燕，柳景景，石雷.血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用[J].中国医药导报，2011，8（1）：9-10.

[15] 肖志华.血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压分析[J].中外医学研究，2013，5（12）：149-150.

[16] 杨胜荣，张艳秋，赵姜，等.氯沙坦、坎地沙坦对老年单纯性收缩期高血压的疗效观察[J].中国慢性病预防与控制，2006，14（6）：420-421.

[17] 阮炳新，田永群，莫丽琼.老年单纯收缩期高血压患者心率减速力分析[J].心电与循环，2013，13（6）：498-499.

[18] 郭强.硝酸脂类药物对老年单纯收缩性高血压影响的分析[J].中国医药指南，2013，10（23）：638-639.

[19] 黄振宇，刘琪.老年高血压病患者联合用药降压治疗情况分析[J].中国医师杂志，2001，3（6）：474-475.

[20] 刘英.优化联合治疗老年单纯性收缩期高血压[J].中国循证心血管医学杂志，2012，4（4）：335-337.

[21] 钟华玉，范元，梁健.联合用药治疗高龄单纯收缩期高血压的疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（34）：12-14.

[22] 叶慧玲，刘嘉眉，曾昭华.吲达帕胺合用依那普利治疗老年人单纯收缩期高血压30例疗效评价[J].陕西医学杂志，2005，34（12）：1550-1552.

[23] 沈庆.高龄老人单纯收缩期高血压治疗体会[J].浙江中西医结合杂志，2012，15（12）：955-957.

[24] 张亚杰.老年单纯收缩期高血压[J].中国实用医药，2012，7（7）：51-53.

[25] 石丽芹，王继庆，于德升.老年单纯收缩期高血压56例临床分析[J].中国社区医师·医学专业，2012，14（9）：58.

[26] 王元海，周琼.依那普利联合双氢克脲噻治疗老年收缩期高血压的疗效分析[J].中国医学创新，2012，9（16）：34-35.

[27] 张会宝.活血化瘀联合氨氯地平治疗单纯收缩期高血压临床体会[J].当代医学，2013，19（22）：148-149.

（收稿日期：2014-03-04 本文编辑：袁 成）endprint