乳腺神经纤维瘤1例手术治疗

郑瑞林　赵瑛

[关键词] 乳腺；神经纤维瘤；外科手术

[中图分类号] R739.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0172-02

乳腺健康是关系到广大妇女健康的问题之一。对于乳腺人们不仅需要守护其健康，还要呵护乳腺的美丽。乳腺疾病尤其是乳腺恶性肿瘤的发病率逐年升高，对妇女的身心健康构成了严重的威胁。控制乳腺肿瘤疾病的发生及发展任务艰巨，对于医务人员而言，应系统而广泛地掌握乳腺疾病的诊疗及保健知识，切实做好诊断并制订合理的治疗计划。乳腺罕见肿瘤的诊断和临床治疗报道有时无法提供详尽的诊疗建议，本文针对临床工作中的1例少见乳腺神经纤维瘤（neurofibroma）病例进行探讨，希望能为广大医务工作者对乳腺罕见肿瘤的诊断及治疗提供参考。

1 临床资料

患者，女性，48岁，右乳肿物30余年，2013年6月10日就诊于当地市级医院，彩超示：右乳囊实性肿物，范围约7.3 cm×7.4 cm×2.37 cm。查体：右乳内侧、内下象限15 cm×15 cm范围颜色深褐色，肿物表面皮肤见大量连片状雀斑状色素沉着。左乳未见明显异常，右乳皮肤表面数枚乳头状、疣状突起，大者直径约1.0 cm。术前彩超示：双侧乳腺结构层次清晰，腺体回声欠均匀，右乳内侧皮肤及皮下至腺体显示范围约7 cm×8 cm×5.45 cm实性低回声占位，形态不规则，内部回声欠均匀，质软，彩色多普勒血流显像（CDFI）检测显示支状血流信号，其左侧边缘多支乳管扩张0.25～0.30 cm，伴有0.53 cm×0.58 cm实性低回声结节，界清，CDFI检测血流信号不明显，考虑为右乳内侧皮肤及皮下至腺体实性占位。入院诊断：右乳肿物，性质待定。不除外右乳乳管扩张、右乳皮肤淋巴管瘤、右乳癌等病变。于2013年6月21日在静吸复合麻醉下行右乳象限切除术，采取梭形切口，取皮范围包括咖啡色样组织皮肤及皮肤表面结节，切开皮肤后可见组织呈半透明状，广泛性渗血，视野模糊，高频电刀分离困难，紧急肌内注射及静脉点滴注射用血凝酶各1 U，出血稍改善，加用超声刀及高频电刀交替切割分离异常组织，可见基底部靠近胸大肌处有大量浸润组织，切取部分肿物组织送冰冻病理切片检查，快速冰冻病理切片检查示：右乳皮下见增生的梭形及卵圆形细胞弥漫分布，细胞轻度异形，间质疏松，可见个别腺管。详等石蜡结果确诊。完成肿物完整切除术后行创腔止血及放置引流管引流。术中出血量约300 ml。术后石蜡病理诊断为：结合免疫组化符合右乳神经纤维瘤。免疫组化结果：AE1/AE3（-），Desmin（-），SMA（-），S-100（+），CD34（-），ER（-），PR（-），β-catinin（-），Ki67（约1%+）。

2 讨论

神经纤维瘤是一组良性的周围神经鞘膜肿瘤，由施万细胞、神经束膜样细胞、纤维母细胞及形态介于神经束膜样细胞和其他细胞之间的移行细胞混合所组成。肿瘤内常夹杂残留有有髓和无髓神经纤维，背景常呈黏液样，细胞之间可见多少不等的胶原纤维。根据临床和组织学特点可分为局限性皮肤神经纤维瘤、局限性神经内神经纤维瘤、弥漫性皮肤神经纤维瘤、软组织巨神经纤维瘤、色素性神经纤维瘤、丛状神经纤维瘤、非典型性和细胞性神经纤维瘤等类型[1]。好发于眼眶、颈部、背部和腹股沟等部位，发生在乳腺者极为少见。

神经纤维瘤病分为Ⅰ、Ⅱ型两种类型。Ⅰ型神经纤维瘤病，简称NFⅠ，是最常见的常染色体显性遗传性疾病，由NFⅠ基因的部分功能丢失突变和缺失所致。NFⅠ基因位于17号染色体长臂，近着丝粒（17q11.2），临近神经生长因子受体基因位点。DNA长度为3350 kb，由60个外显子组成，编码神经纤维瘤蛋白，后者由2818个氨基酸所组成。有证据表明，NFⅠ部分起着肿瘤抑制基因的功能，在细胞的增殖和分化上可能起了一定的作用。NFⅠ可发生于任何种族间，发生率为1/3000，约半数患者有家族史[2]。早期的临床表现为皮肤上出现平整的色素性丘疹斑，随着时间的变化，这些色素斑可增大及颜色加深。对于NFⅠ来说，以腋窝或腹股沟处皮肤出现色素斑点具有特别意义。这些色素斑如发生在皮肤白皙的人身上，则颜色偏淡，类似放有牛奶的咖啡，也称（牛奶）咖啡斑（café-au-lait spots）；如发生在皮肤黑黝的人身上，则色素斑的颜色偏深，呈棕褐色或黑色。由于咖啡斑在正常人群中也较为常见，也可见于一些与NFⅠ无关的疾病当中（如McCune-Albright综合征、多骨性纤维结构不良），所以在判断是否为NFⅠ时，需要将咖啡斑的大小、形状及数目等因素考虑进去[1]。这些肿瘤最初多出现在青春期前后，仅少数病例在出生时即有，有些可在晚些时候再发生。

美国国立卫生研究院于1988年提出了统一的NFⅠ诊断标准，包括以下2项或2项以上即可诊断为NFⅠ：①≥6个牛奶咖啡色斑，其最大直径，青春期前>5 mm，青春期后>15 mm；②≥2个任何类型的神经纤维瘤，或≥1个丛状神经纤维瘤；③腋窝或腹股沟雀斑；④视神经胶质瘤；⑤≥2个Lisch结节（虹膜黑色素错构瘤）；⑥有特征性骨损害，如蝶鞍发育不良、长骨皮质变薄或假性关节炎；⑦一级亲属（父母、子女和兄弟姐妹）患NFⅠ[3]。

发生于NFⅠ的神经纤维瘤主要有以下四种类型：①皮肤孤立性或弥漫性神经纤维瘤；②发生于周围神经的局限性神经内神经纤维瘤；③累及大神经干的丛状神经纤维瘤；④巨大的软组织神经纤维瘤，或称神经瘤性象皮病[4-7]。相关文献报道临床表现为皮下结节，伴疼痛，触诊为单个或多个结节状、条索状肿块，病程长短不一，大小随病程不同差异较大。有时可见明显的色素沉着，严重者称为神经纤维瘤病。肉眼观，原发于神经干内呈浸润性生长的条索状肿块，使受累及的神经束扭曲变形，大小和形状不一，表现为绳状、蠕虫袋状，大部分界清，切面灰白或灰黄色，有光泽，部分呈明显胶冻状，无包膜[8]。由外周神经的所有成分共同增生和混合组成，包括轴索、神经鞘细胞、纤维母细胞和神经束衣细胞；肿瘤间质内胶原纤维增生，显著黏液变性，并可见大量的肥大细胞。免疫组化表现为NSE（+），EMA（+），S-100（+），NF（+），CD68/p53和Ki-67均阴性[2，9]。丛状神经纤维瘤有恶变倾向，分裂象罕见。当见分裂象多，出现细胞增殖标记过表达，以及许多肿瘤细胞呈现p53阳性时，则应怀疑其发生了神经纤维瘤的恶变[10]。特别是大且位置深者，具有肯定的恶变可能，只要出现核分裂，即为恶性变的表现[7，11]。治疗主要强调早期外科手术切除，内科治疗效果不肯定。endprint

本例患者根据术前相关检查及临床表现，考虑术前青春期开始随乳腺腺体组织发育伴发胸壁神经纤维瘤生长，近年来随着生育、内分泌系统变化、乳腺组织的变化、乳腺外形及乳房表面皮肤形态发生松弛等变化，触诊较对侧正常乳腺不对称。随着乳腺肿瘤疾病的发病率逐年增高，女性患者的保健意识提高，乳腺疾病治疗的宣传增多，女性对乳腺疾病及健康体检意识提高，患者行健康体检时提示患者右乳病变合并右侧乳腺导管扩张，不能排除右侧乳腺乳管病变及恶性肿瘤可能。就诊于我院并行相关检查后，不能排除乳腺导管内病变可能性，在完成必要术前准备后，考虑因肿瘤范围较大采取全麻下手术治疗，术中本例神经纤维瘤病变手术分离困难，术中实际操作出血多，组织界限及结构分界不清，与正常乳腺组织结构不清，及时应用超声刀和止血药物后，提高了手术效率、缩短了手术时间及止血效果，确保了手术的顺利完成。在术前诊断中可能存在漏诊和对神经纤维瘤疾病认识不足。对于本例疾病的诊疗过程中的经验及术中所采取的积极应对措施，既保证了异常组织的完整切除，尽量避免了乳房外形的损伤和破坏，又尽可能地避免了大量失血和输血风险。患者术前彩超所示乳腺多支乳管扩张，手术过程中并未见明显扩张乳管及正常结构的乳腺腺体组织，鉴于影像及超声检查在本患者病例治疗过程中的局限性，主治医生不仅需要在日常工作中积累一定的临床经验，更需要在考虑新发及罕见病例时结合文献资料进一步对照诊治。

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（收稿日期：2014-02-21 本文编辑：袁 成）endprint