妇科腹腔镜手术不同通气管道及通气模式的对比研究

张文钰，徐铭军

（首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026）

妇科腹腔镜手术不同通气管道及通气模式的对比研究

张文钰，徐铭军

（首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026）

目的 观察妇科腹腔镜手术全麻气管插管或喉罩通气应用不同的潮气量及通气频率下对气道压的影响。方法 将60例择期妇科腹腔镜手术患者，随机分为气管插管（I组）和喉罩通气（L组），手术开始实施人工气腹后每隔10 min调整一次呼吸参数，呼吸参数分别为A：VT 6 mL/kg，f 16 次/分；B：VT 8 ml/kg，f 12 次/min；C：VT 10 mL /kg，f 10 次/分；D：VT 12 mL/kg，f 8 次/min记录各通气参数下的气道峰压（Pmax）、平均气道压（Pmean）、呼末CO2（PETCO2）。结果 I组和L组低潮气量和高通气频率均比高潮气量低通气频率的Pmax和Pmean低，在相同通气模式下，喉罩通气比气管插管组Pmax和Pmean均低。结论 妇科腹腔镜手术选择喉罩通气应用低潮气量（6 mL/kg）高频率（16 次/min）的通气模式有助于降低气道压，进行肺保护。

妇科；腹腔镜手术；全麻气管插管；喉罩通气

妇科腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，临床上应用日益广泛。腹腔镜手术传统的麻醉方法选用气管插管全身麻醉，近年来喉罩作为一种新型通气管道因其对患者刺激小，心血管反应轻[1]，越来越多地被应用于腹腔镜手术的麻醉中。腹腔镜手术时的气腹压（12～15 mmHg）使膈肌上抬，导致本已正压的气道压增加一倍，达到22～31 cmH2O，这种高压状态的机械通气使生理状态负压吸气的肺组织增加了导致气压伤、容积伤等肺损害的可能性[2]。以往的正压通气模式通常为为大潮气量（10～15 mL）和低频率（8～12 次/min）[3]，这种通气模式是否有益存在争议。本研究旨在观察在维持分钟通气量恒定的条件下，比较不同的潮气量及通气频率对气道压的影响，以及探究使用何种通气管道对气道压的升高影响最小，以利于肺保护。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院60例年龄20～60岁，体重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级妇科择期腹腔镜手术的患者，随机分为气管插管（I组）和喉罩通气（L组），每组30例。两组患者心肺功能正常，手术时间40～120 min，气腹压IAP 15 mmHg，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者术前给予东莨菪碱0.3 mg，咪唑安定0.05 mg/kg，瑞芬太尼及丙泊酚均采用TCI靶控输注诱导，瑞芬太尼血浆浓度设定为4.5 ng/mL, 丙泊酚血浆浓度设定为4.0 μg/mL，等患者安静入睡后静注罗库溴铵0.8 mg/kg，置入喉罩或气管导管连接Datex-ohmeda S/5Aespire麻醉机进行机械通气，通气模式分别采用A：VT 6 mL/ kg，f 16 次/分；B：VT 8 mL/kg，f 12 次/分；C：VT 10 mL/kg，f 10次/min；D：VT 12 mL/kg，f 8 次/分实行间歇正压通气（IPPV），每隔10 min调整一次通气模式。维持麻醉瑞芬太尼及丙泊酚TCI靶控泵注，需要时罗库溴铵追加量为0.2 mg/kg，应用脑电双频谱指数（BIS）监测维持麻醉深度在40～55之间。于人工气腹手术开始后每间隔10 min调整呼吸参数，再分别记录调整参数后测得的Pmax、Pmean、PETCO2。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料采用“±s”表示，应用t检验和方差分析，进行统计学分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

无论气管插管组还是喉罩组，在各种不同潮气量和通气频率中，低潮气量高通气频率组均比高潮气量低通气频率组Pmax和Pmean低，其中A＜B＜C＜D，并且，I组与L组中Pmax在A、B、C、D四组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），而Pmean在I组与L组中A、B、C、D四组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在相同通气模式下，L组Pmax和Pmean均低于I组，差异有统计学意义（P＜0.01）。各种通气模式I组和L组患者的呼气末二氧化碳（PETCO2）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

妇科腹腔镜手术需充入CO2造成人工气腹，患者术中采取头低脚高位。人工气腹可以导致患者膈肌上移，肺的顺应性下降，气道压力升高，头低脚高位更加重上述生理变化。在这种超高压状态下的机械通气使得生理状态负压吸气的肺组织增加了气压伤、容积伤等肺损害的可能[2]。12～15 mmHg的腹内压（IAP）使气道峰压和平台压分别提高50%和81%。气腹可以使肺顺应性降低30%～50%[4]。Trendelenburg体位，肺顺应性再度下降10%～30%。IAP达25 mmHg时，对膈肌产生30 g/cm2的推力，Leighton等报道膈肌每上抬1 cm，肺的通气量就减少300 mL[5]。传统的机械正压通气习惯选用大潮气量（10～15 mL）和低频率（8～12 次/min），但近年来研究表明，此种通气模式存在诸多弊端，可诱发严重的呼吸机相关肺损伤[6]。Pmax、Pmean可以反应气压伤的危险性[7]，过高的气道压可以引起肺泡过度扩张，从而导致呼吸机相关肺损伤。本研究中选用分钟通气量基本不变，通过改变潮气量和呼吸频率，变换各种通气模式，无论在气管插管组还是在喉罩组均出现了气道压明显的变化，四组不同通气模式下小潮气量高频率的通气即（潮气量6 mL/kg，呼吸频率16次/min）对气道压的影响最小，而大潮气量低频率的通气即（潮气量12 mL/kg，呼吸频率8次/min）对气道压的影响最大。

表1 气管插管组与喉罩组气道压力(Pmax、Pmean)和PETCO2的变化（±s)

表1 气管插管组与喉罩组气道压力(Pmax、Pmean)和PETCO2的变化（±s)

注：与A比*P＜0.01，与B比**P＜0.01，与C比***P＜0.01，与A比△P＜0.05，与B比P＜0.05，与C比△△△P＜0.05，与I比＃P＜0.01

组别A B C D Pmax I组 20.92±3.52 24.85±4.21* 27.17±4.67*，** 29.72±4.85*，**，***L组 17.83±3.01＃ 21.05±3.75*，＃ 23.97±4.15*，**，＃ 26.76±4.45*，**，***，＃Pmean I组 9.21±2.81 9.92±2.51△ 11.21±2.56△，△△ 12.07±2.38△，△△，△△△L组 7.35±2.64＃ 8.98±2.71△，＃ 9.51±2.88△，△△，＃ 9.97±2.81△，△△，△△△，＃PETCO2 I组 32.60±3.70 33.21±3.78 31.65±4.01 32.12±3.65 L组 32.40±4.07 33.33±3.82 32.95±3.65 33.28±3.80

气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道管壁间产生的摩擦力，气道阻力的大小受气流速度、气流形式和气道管径大小的影响，当气流速度和气流形式相同时，气道管径的大小是影响气道阻力最重要的因素，气管导管由于插入气管内人为的减少了气道管径，而喉罩却不存在管径减少的问题。此外，由于气管表面受丰富的迷走神经末梢支配，迷走神经兴奋时引起支气管痉挛而使气道阻力增加，所以气管插管时气道表面受到机械性刺激，反射性地引起支气管痉挛，从而增加了气道阻力。喉罩因为不用插入气管内部所以不会刺激喉返神经（迷走神经的一个分支），因此不会引起由于支气管痉挛而造成的气道阻力增加。本研究显示：L组在各种通气模式下均比I组气道压力低，而在气道压力最低一种通气模式下（潮气量6 mL/kg，呼吸频率16 次/min）L组是所有各种不同分类组别中对气道压力影响最小者，因此在本次观察中笔者认为在妇科腹腔镜手术中采用喉罩通气，通气模式选择潮气量6 mL/kg，呼吸频率16 次/min是最理想的，最有利于肺保护。

就此观察可以得出合并有慢性阻塞性肺疾患者及哮喘患者或合并有肺大泡，肺纤维化等在腹腔镜手术中应避免气道压增高者可选用喉罩通气并选用低潮气量高频率的通气模式更有利于肺保护。

本研究中I组和L组不同通气模式下呼气末二氧化碳变化无统计学意义，与以往的研究有差异[8]，此与分钟通气量基本保持不变，潮气量变化的同时呼吸频率亦发生变化有关。

[1] 岳 云,田 鸣,左明章主译.喉罩原理与实践[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:100-103.

[2] 李占芳,姜 波,吴一鸣,等.三因素三水平呼吸参数在腹腔镜手术全麻中的选用[J].中国微创外科杂志,2008,8(2):113-115.

[3] 杭燕南,庄心良.当代麻醉学[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2002:30-36.

[4] 曾因明,邓小明主译.米勒麻醉学[M].第6版.北京:北京大学出版社,2006:200-210.

[5] Leighton TA,Liu SY,Bongard FS,et al.Comparative cardio pulmonary effects of carbon dioxide versus helium pnenmoperitoneum [J].Surge ry,1993,113(5):527.

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[8] 焦赫娜,蔡宏伟.全麻下不同潮气量机械通气时呼吸功能变化的临床研究[J].中南大学学报(医学版),2007,32(4):706-709.

（本文编辑 马宏宇）

Study of comparison of different ventilation modes during the procedure of gynecological laparoscopic operation

ZHANG Wen-yu,XU Ming-jun
(Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China)

Objective To observe the influence of different ventilation methods on the patients of gynecological laparoscopic operation. Methods 60 patients were divide into the group of tracheal cannula（I） and the group of laryngeal mask（L）. Four ventilation methods were applied （A，VT6ml/kg，f16，B，VT8 ml/kg，f12，C，VT10ml/kg，f10,D，VT12ml/kg，f8）, and then peak voltage of airway, mean pressure of airway and end-tidal pressure of carbon dioxide were recorded. Using the same ventilation methods the peak voltage of airway and the mean pressure of airway of the group of laryngeal mask are lower than the group of tracheal cannula. Results The peak voltage of airway and the mean pressure of airway applying low tidal volume and high ventilatory frequency are lower than high tidal volume and low ventilatory frequency. Conclusion We conclude that low tidal volume and high ventilatory frequency using laryngeal mask are helpful to lower airway pressure and protect lung.

Gynaecology; Gynecological laparoscopic operation; Tracheal intubation; Laryngeal mask airway

R614.2

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.019.025.02

2013-06-19

张文钰，女，本科，主要从事日常妇科与产科临床麻醉及科内临床带教工作。