腹部下动脉穿支皮瓣移植乳房再造术的术后护理

刘双燕

【摘 要】乳腺癌对女性来说遭受的打击或伤害远远大于其他任何疾患。患者拒绝相信乳房缺失，因而会产生悲观、失望，丧失战胜疾病的信心。腹部下动脉穿支皮瓣（Deep inferior epigastric ferforator，DIEP）乳房再造术再造乳房效果好，同时具有腹部塑形的效果，所以正逐渐成为自体组织乳房再造的首选方法。但由于手术涉及显微外科，除了依赖医生的技能和经验，术后护理质量也是不容忽视的。专项护理特别重要，尤其是术后移植皮瓣的观察，是护理中的重点，直接关系到皮瓣的存活，一旦发现异常，必须及时报告医生，并采取有效的措施。就此对应用DIEP进行乳房再造患者的术后护理展开综述。

【关键词】乳房再造术；穿支皮瓣移植；护理

近年来，随着乳腺癌发病率的增加和乳腺癌治疗水平的提高以及患者对治疗要求的提高，要求再造乳房的患者日渐增多。乳房缺失不但破坏了女性的形体特征和曲线美，而且给患者带来了巨大的精神痛苦。大多数患者有明显的形体缺陷感，同时伴有全身不适症状和对癌症的恐惧感。乳房再造术可恢复女性完整的形体美，同时亦缓解因丧失乳房而带来的心理压力和障碍，有助于患者恢复其自信及社会参与意识。自1994年Allen首次将DIEP皮瓣应用于乳房再造已有20年，因其不带腹直肌及其前鞘，只含有皮肤、皮下脂肪和血管蒂，具有横腹直肌肌皮瓣的所有优点，又避免了腹部并发症的发生，同时对中年妇女和肥胖者可起到腹部整形的作用，所以正逐渐取代横腹直肌肌皮瓣成为自体组织乳房再造的首选方法。但是由于该手术复杂，手术时间较长，对医护人员提出了更高的要求。现将其术后护理经验总结如下。

1 常规护理

1.1 生命体征的观察。术后严密观察血压、脉搏、呼吸、体温及尿量的变化，并认真记录，防止血容量不足，导致移植皮瓣灌注不足[ 1 ]。

1.2 负压引流的护理。术后常规在腹部和再造乳房处分别放置多个负压引流管，可直接观察术区渗液、出血情况。护理中应密切观察引流液的色、质、量，保持负压引流通畅。当引流器球体充盈（负压减小）时，应及时倒出引流液，倾倒时应注意无菌操作，防止引流液倒流，引起逆行感染。如发生引流管堵塞，应及时通知医生并协助进行处理[2]。

1.3 体位及功能锻炼。采用低半坐卧位，屈膝屈髋，上身抬高60°，下肢抬高45°，膝关节下垫软枕，以减轻腹部张力，有利于伤口愈合。患者卧床时间较长，为防止静脉血栓和静脉炎的发生，术中便开始穿弹力袜，手术24h后可指导患者每日做手部的伸、握拳运动，足部的勾、伸运动，促进全身的血液循环，可防止下肢血栓形成和血管危象的发生，还可防止压疮的发生[ 1 ]。

1.4 呼吸道的护理。严重的咳嗽和胸壁制动不良会影响再造乳房的愈合。患者因全麻插管刺激和长期卧床，呼吸道分泌物增多，加之胸腹部术区疼痛等原因，不能有效咳出呼吸道分泌物，易继发呼吸道感染。术后应做雾化吸入治疗，必要时可进行吸痰[2]。

1.5 留置导尿及引流。保持导尿管通畅，并妥善固定，观察尿液的色和量。每周更换集尿袋，做好会阴护理，嘱患者多饮水。

1.6 饮食指导。给予高热量、高蛋白、高维生素和易消化的软食。指导患者多食蔬菜、水果等含纤维丰富的食物，多饮水，防止便秘。为避免腹部张力增大，应保持大便通畅，必要时可给予缓泻剂[6]。

1.7 再造乳房的护理拆线后，以乳头为中心，用指腹围绕从近端向远端轻轻按摩移植乳房，促进血液循环。因皮瓣末梢循环差，擦洗时注意水温，防止烫伤或冻伤。

2 专项护理

2.1 移植皮瓣观察。术后1～2d，1次/h；3～5d，1次/2～4h；5～7d，1次/4～6h，并做好记录。

①皮瓣颜色。分为苍白、淡红、红润、暗红、紫红、紫6个等级，颜色偏紫为静脉回流不畅，偏白为动脉供血不足。②皮瓣张力。分为低（皮瓣瘪陷、皮肤皱纹加深），略低，正常，略高，高（皮纹变浅或消失）。皮瓣张力低为动脉供血不足，皮瓣张力高为静脉回流不畅。③毛细血管充盈时间。以手指或玻璃棒轻压移植物皮肤，使之苍白，然后迅速移开手指或玻璃棒，正常者皮肤颜色1～2s转为红润：如果充盈时间缩短提示静脉回流不畅；如果反应迟缓，时间超过5s，提示动脉栓塞的可能。④皮瓣温度。用半导体体温计测量移植物皮膚温度，并与移植物近旁的健康皮肤温度相对照。转移皮瓣24～48h温度略高于正常1.0～1.5℃，48h后皮温正常或略低，如皮温低于正常皮肤2～3℃，则提示可能存在血液循环障碍，皮瓣存活率低。如发现动脉供血不足征兆应转移皮瓣部位置于与心脏平行位，如静脉回流不畅应将受区高于心脏30～40cm位置，并通知医生做进一步处理。可以术后用烤灯对移植物皮瓣区照射，距离30cm～40cm处持续照射，以提高局部温度。⑤血管搏动情况。采用触诊方法检查动脉搏动状况，也可用多普勒超声血流探测仪测定动脉血流情况，正常情况下用多普勒超声血流探测仪可听到动脉搏动有力，声音清晰且规则[3]。

2.2 术后用药。手术后常规给予低分子右旋糖酐进行抗凝治疗3～5d，术后5d内定时通过观察皮瓣的色泽和指压反应等措施监测皮瓣血运。

2.3 供皮区、受区的护理。术后应保持腹部敷料整洁，减少引起腹压增高的因素，以减轻腹壁的张力，防止腹部切口裂开。术后2周要保持屈膝屈髋位，尽量避免能引起腹压突然增高的因素。患者咳痰时护理人员或家属可用双手轻拢患者腹部。术后腹带加压包扎3个月，其间避免剧烈运动。下床活动早期，可将上身前倾，逐步恢复直立行走和日常活动[3]。

参考文献

[1]张嫒媛，余嫒，盛敏.4例腹壁下动脉穿支皮瓣移植乳房再造术患者的护理[J].护理学杂志，2006，21（20）：72-73.

[2]赵永红，张捷.下腹部横行皮瓣行乳房再造术的护理[J].整形再造外科杂志，2005，2（4）：255-256

[3] 管佳琴，张晓菊，黄嘉玲，陆箴琦.DIEP皮瓣乳房再造术的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2009，25（7）：34.35