2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝的多因素及中医辨证分析

王 肃

(天津市第五中心医院，天津 300450)

本文对2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)的多因素进行分析，探讨影响其发病因素，为中医干预和临床防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年12月至2012年11月本院内分泌科诊治的148例2型糖尿病患者，其中男89例，女59例，平均年龄(53.5±12.23)岁，平均病程(6.7±3.2)年。所有患者的临床诊断标准均符合2007年糖尿病诊断指南中糖尿病诊断及分型的相关标准。患者于入院后均由超声科按照脂肪肝诊断标准[4]做常规肝胆彩色B超检查。按照糖尿病是否合并非酒精性脂肪肝将148例患者分为2组。确诊合并NAFLD患者59例(NAFLD组)，其中男35例，女24例，平均年龄(55.1±9.98)岁，平均病程(7.1±2.9)年;单纯T2DM组89例(T2DM组)，男54例，女35例，平均年龄(51.9±10.12)岁，平均病程(6.9±3.3)年。2组患者性别、年龄及病程比较差异无统计学意义。所有患者均排除病毒性肝炎、酒精性肝病、可疑酒精性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、甲减等可能引起脂肪肝的内分泌疾病和恶性肿瘤后肝酶升高者。

1.2 方法

所有患者测量身高(cm)、体质量(kg)、腰臀围(cm)，计算体质指数(BMI)和腰臀比值(WHR)。于空腹晨抽取左肘正中静脉血，肝素抗凝。罗氏MPPI800全自动生化分析仪采用酶学法测定TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、P2PG、ALT、AST 等指标。西门子CENTEUR化学发光法测定空腹胰岛素(Fins)及餐后2 h胰岛素(P2ins)，采用稳态模型评估法(HOMA)计算胰岛素抵抗指数(IR)，HOMA-IR=[Fins(mU/L)×FPG(mmol/L)]/22.5。BIO-RAD VARIANTⅡ型高压液相法测定HbA1c。

1.3 统计学方法

计量资料2组间比较采用t检验，二分变量相关分析采用Logistic回归进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脂肪肝发生率

本研究共入选148例2型糖尿病患者，其中NAFLD患者59例，本组病例 NAFLD发生率为39.9%。

2.2 NAFLD组与T2DM组糖脂代谢、胰岛素抵抗及肝功能指标比较(表1)

2.3 糖尿病患者合并脂肪肝多因素分析结果(表2)

3 讨论

IR是NAFLD的触发因素，而且还可能间接促进单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎乃至肝纤维化转变的过程。而且在脂代谢异常中，是以甘油三酯与IR所引发的高游离脂肪酸、高胰岛素血症为NAFLD发病机制的中心环节[5]。本研究结果显示，NAFLD组BMI、WHR、TG、TC、LDL-C、ALT、AST 的平均水平显著高于T2DM组，而HDL-C则显著低于T2DM组，表明NAFLD可能是代谢综合征的肝脏表现。2组FPG、P 2PG及HbAlC水平则差异无统计学意义，NAFLD组 Fins、2 hlns、HOMA-IR 均明显高于 T2DM组，说明NAFLD组存在明显的IR，进一步说明脂肪肝的发生与IR有关而独立于糖代谢紊乱之外，而且在一定程度上加重了IR，与文献报道一致[6]。本研究多因素分析结果也显示，肥胖、IR和TG是T2DM合并NAFLD的重要危险因素。

表1 NAFLD组与T2DM组糖脂代谢、胰岛素抵抗及肝功能指标比较

中医认为，NAFLD病因多为饮食不节、嗜食肥甘厚味或嗜酒成性、情志失调所致，病变部位在肝，与胆、脾、胃、肾密切相关。其病机主要责之于痰瘀互结、气滞血瘀。多数患者形体肥胖，加上懈怠多卧、懒于运动、浊壅不行，使气血运行不畅，致肝郁脾虚、痰浊壅塞、气血瘀滞易形成脂肪肝[7]，该病属于中医痰证范畴。汪燕燕对109例 T2DM合并NAFLD患者与71例单纯T2DM患者比较发现，T2DM合并NAFLD组痰饮证比例高于2型糖尿病组(P＜0.05)，认为痰饮证相对其他证素来说是2型糖尿病合并NAFLD的关键证素[8]。这与本研究形成的肥胖和TG是NAFLD重要危险因素的观点一致。

IR与NAFLD密切相关，专家认为痰湿是胰岛素抵抗导致非酒精性脂肪肝的发病机理[9]，或用膏浊理论探讨糖尿病合并脂肪肝的治疗[10]。也有专家认为，非酒精性脂肪肝早期、中期、晚期三阶段存在不同的病因病机、病理表现和临床特点，指出非酒精性脂肪肝早期以肝郁脾虚为主要病机，治宜疏肝健脾为主，同时要注意祛除致病因素、治疗原发疾病;中期主要表现为痰湿内阻或湿热蕴结，主要以祛湿化痰清热之法阻断病势;晚期痰瘀互结证候突出，并常兼见正气不足之证，以化痰散结活血通络法治疗为主，同时扶正之剂不可或缺，并提出疏肝健脾法应贯穿其治疗始终[11]。高天舒等[12]报道，新诊断2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者中医证型以虚实夹杂为主，以湿热困脾证、气阴两虚证多见，其次为阴虚热盛证、血瘀脉络证、阴阳两虚和血瘀水停证。

表2 糖尿病患者合并脂肪肝多因素分析结果

总之，T2DM合并NAFLD发病机制还处于探索阶段，其病机应属于中医痰湿，治疗上应根据分期进行辨证施治。但对于T2DM患者在积极控制血糖的同时，应经常进行肥胖、血脂及胰岛素检查，尤其要重点关注BMI、WHR、TG和IR，并对早期NAFLD患者施以疏肝健脾、化痰祛浊疗法，才具有早期发现与临床治疗的意义。

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