西妥昔单抗联合放疗及TP方案化疗治疗鼻咽癌患者的效果与护理

胡婷婷,孟爱凤,徐德静,朱蕾(.江苏省肿瘤医院放疗科,江苏南京0009;.江苏省肿瘤医院护理部)

西妥昔单抗联合放疗及TP方案化疗治疗鼻咽癌患者的效果与护理

胡婷婷1,孟爱凤2,徐德静1,朱蕾1
(1.江苏省肿瘤医院放疗科,江苏南京210009;2.江苏省肿瘤医院护理部)

目的 观察西妥昔单抗联合放疗及TP方案化疗治疗鼻咽癌的效果。方法 2010年5月至2012年12月,选取江苏省肿瘤医院收治的27例局部区域晚期鼻咽癌患者,所有患者均采用西妥昔单抗联合放疗及TP方案化疗治疗,治疗期每天观察,并根据美国国立癌症研究所不良反应评判标准(V3.0)观察记录患者在治疗期间的急性毒性临床表现,根据分级程度不同给予针对性的护理措施。结果 患者在调强放疗的基础上接受同步紫杉醇、奈达铂化疗及西妥昔单抗治疗,不同急性毒性反应发生的严重程度有别于常规治疗,27例患者除1例因4级痤疮样皮疹而停止西妥昔单抗治疗外,其余26例均按计划完成治疗方案。结论 通过密切观察及采取针对性的护理措施,可以有效缓解急性不良反应对患者的影响,保证治疗的顺利进行。

西妥昔单抗;鼻咽肿瘤;同步放化疗;护理

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我国南方常见的头颈部恶性肿瘤,由于鼻咽腔位置隐蔽,早期病变易于被忽视、漏诊或误诊,60%～70%的患者就诊时已是局部区域晚期[1]。局部区域晚期鼻咽癌患者的治疗,调强放射治疗联合以铂类为基础的同步化疗已经逐渐成为标准方案[2-3]。西妥昔单抗是人鼠嵌合性IgG单克隆抗体,能够抑制肿瘤的增殖并增加肿瘤的放化疗敏感性,为晚期肿瘤患者的治疗带来新的选择和新的希望,联合放疗在局部晚期头颈部鳞癌中已被证实优于单纯放疗[4]。西妥昔单抗在应用过程中可能出现过敏反应、痤疮样皮疹及口腔溃疡等一系列不良反应,但联合调强放疗及TP方案化疗治疗局部区域晚期鼻咽癌过程中,会出现哪些不良反应、不良反应的程度及患者的耐受性,以往鲜有报道。我院采用西妥昔单抗联合放疗及TP方案化疗治疗局部区域晚期鼻咽癌的患者,效果较好,现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院放疗科2010年5月至2012年12月住院的27例局部区域晚期鼻咽癌患者,其中男22例、女5例,年龄23～62岁,平均(47.7±5.9)岁。所有患者都在治疗前进行了全面检查,血常规、肝肾功能基本正常,向患者说明本研究的目的意义获得患者及家属的支持并签订知情同意书。

1.2 方法 放射治疗患者全部使用调强放疗(IMRT)方案,原发灶(GTV1)采用中位剂量72 Gy/ 33次;颈部转移淋巴结(GTV2)采用中位剂量68 Gy/33次,高危预防区(CTV1)剂量为56～60 Gy/ 28～30次;低危预防区(CTV2)剂量为50 Gy/28次,患者每周照射5次;GTV1/GTV2分次剂量2.05～2.28 Gy/次,CTV1/CTV2分次剂量为1.7～2.0 Gy/次。靶向药物西妥昔单抗在放射治疗开始的第1天给药,初始剂量400 mg/m2,滴注时间为静脉滴注120 min以上;此后1次/周,每次250 mg/m2,要求静脉滴注60 min以上,共6～8次。同步化疗第1天采用紫杉醇135～175 mg/m2,第2～4天奈达铂80～100mg/m2,3～4周重复。

1.3 急性毒性反应 主要包括痤疮样皮疹、口腔黏膜炎、放射性皮炎、恶心、呕吐、白细胞减少、血小板减少等。上述毒性反应均分为Ⅰ～Ⅳ级,各级评价标准参见文献[5]。

1.4 结果 本组96.3%的患者完成了综合治疗方案,所有患者均出现不同程度的口腔黏膜炎、放射性皮炎及骨髓抑制,25例患者出现痤疮样皮疹,无过敏反应发生,相关不良反应见表1。

表1 西妥昔单抗联合放疗及TP方案化疗相关不良反应分级[N＝27,n(%)]

2 护理

2.1 心理护理 西妥昔单抗在国内尚未广泛使用,故患者对此认识较少,联合放疗及TP方案化疗相关不良反应较单纯放疗多且价格昂贵。21例患者经济条件相对优越,求生欲望强,因此护理人员在治疗过程中积极主动地与患者及其家属沟通,提供放化疗及靶向治疗的知识,详细讲解治疗方案的疗效、药物作用、不良反应、预防措施等,明确告知患者多数不良反应具有可逆性,把国外的治疗效果及本科经相同治疗肿瘤消失或缩小的病例信息讲给患者,解除了患者的心理顾虑。

2.2 给药护理 (1)严格按照使用说明书进行药物的储存与配制。(2)为预防西妥昔单抗、紫杉醇的过敏反应,给药前必须遵医嘱进行预处理;为预防胃肠道反应,给药前予以质子泵受体阻滞剂静脉滴入、止吐药静脉推注,2次/d。(3)西妥昔单抗首次静脉滴注时间2 h以上,以后每次静脉滴注1 h以上,紫杉醇必须用非聚氯乙烯材料的输液器在3 h内静脉滴注完毕,奈达铂滴注时间为2 h,嘱患者和家属勿随意调节滴速。(4)滴入前后用生理盐水100 ml冲管,防止与其他药物混合滴注。(5)对27例患者全部采用经外周插入中心静脉输注的方式,以达到预防药液外渗目的。每次输液前用10 ml以上注射器开管、抽回血以确定导管功能,输注过程中15～30 min巡视1次,注意检查各管路是否完好,连接是否稳妥,滴注情况及穿刺点周围情况等,本组患者未发生一例外渗事件。(6)每次用药后观察患者的反应并做好相应记录。

2.3 毒性反应的护理

2.3.1 痤疮样皮疹的护理 皮疹多出现在西妥昔单抗治疗2个疗程结束后,3～4次个疗程后更加显著,数量逐渐增多,并相互融合,合并感染症状。针对Ⅰ级皮疹,嘱患者保持皮肤清洁,勿用手抓挠、挤压痤疮;针对Ⅱ～Ⅲ级皮疹,外用皮质类固醇药物同时给予5 g/100 ml浓度的金银花水(将金银花50 g加水1000 ml文火煎沸10 min)过滤装瓶,将3～4层纱布全部浸湿金银花水湿敷患处,10～20 min/次, 2～5次/d,能够显著缓解颜面潮红和痒感[6],本组仅1例患者在3次西妥昔单抗治疗后出现Ⅳ级皮疹而停药,其余患者全部完成治疗计划。

2.3.2 口腔黏膜炎的护理 口腔黏膜炎是鼻咽癌同期放、化疗期间的常见毒性反应[7]。从治疗开始做好健康教育,指导患者保持口腔清洁卫生,饭后、睡前用银离子漱口液漱口,选用软毛牙刷刷牙,防止损伤黏膜,同时鼓励患者进食加强营养。当出现Ⅱ级口腔黏膜反应时,给予生理盐水250＋重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子150μg＋利多卡因0.5 g＋复方维生素B12溶液25 ml混合溶液含漱,起到促进口腔黏膜愈合和止痛的作用。针对Ⅲ级口腔黏膜反应,根据咽拭子培养及药敏结果,遵医嘱静脉滴注抗有氧菌和抗厌氧菌抗生素,必要时给氟比洛芬酯注射液或芬太尼透皮贴剂止痛。

2.3.3 放射性皮炎的护理 (1)放疗期间保持局部皮肤清洁干燥,不应穿高领或硬领衣服,选择宽大柔软的全棉内衣。(2)使用医用射线防护喷剂和三乙醇胺乳膏外涂保护照射野皮肤。(3)照射野皮肤禁忌摩擦、搔抓,可用温水和柔软毛巾轻轻蘸洗,避免冷热刺激如热敷或冰袋敷,局部禁用刺激性消毒液,防止损伤皮肤造成感染。(4)出现I级皮肤反应时,一般不做特殊处理,若伴有皮肤瘙痒可用手轻拍瘙痒部位,切勿用手抓,忌撕剥皮屑;对于Ⅱ级以上湿性皮肤反应,脱皮部分皮肤不可用三乙醇胺乳膏,可采用暴露疗法,避免摩擦,接触传染物,并继续外喷医用射线防护喷剂。

2.3.4 骨髓抑制的预防及护理 (1)指导患者放疗期间多进食高热量、高蛋白、富含维生素、清淡易消化的饮食,增强自身免疫力,如甲鱼、牛奶、鸡蛋、新鲜水果、蔬菜等。(2)出现骨髓抑制时遵医嘱正确给予药物治疗。(3)对于白细胞减少时,指导其多休息,保持环境的清洁,减少陪探,每日开窗通风,室内患者间的隔帘也定期清洗,避免发生交叉感染,禁食生冷食品,食物均应经过煮沸灭菌,以防消化道感染,白细胞减少为Ⅳ级时给予保护性隔离。(4)对于血小板降低的患者,指导使用软毛牙刷刷牙,饮食避免粗糙刺激,保持大便通畅,避免碰撞,血小板减少Ⅳ级时绝对卧床休息,暂停放疗。

3 体会

痤疮样皮疹是西妥昔单抗的常见急性毒性反应。本组患者患者痤疮样皮疹发生率高达92.6%,与冯惠霞等[8]研究结果一致。治疗过程中痤疮样皮疹多在西妥昔单抗使用3～4次后日益严重,口腔及口咽黏膜炎也多在这一时期发生显著,患者常伴有中度甚至重度的疼痛,导致进食障碍,严重影响患者的休息、营养,甚至丧失治疗的信心。患者常需使用不同级别的镇痛药物,本组有10例患者(37%)短期使用止痛药控制口腔及咽喉部位的疼痛,效果良好,未发生药物依赖,增加了舒适度,保证了患者的进食和睡眠,提高了治疗效果。使用调强放疗的鼻咽癌患者出现放射性皮炎的程度明显减轻[9],但西妥昔单抗导致患者出现痤疮样皮疹,因两种不良反应导致皮肤形态的改变主要分布于头面部,因自身形象的改变,患者产生自卑、失望等心理问题,因此治疗期间应加强患者的心理护理,对皮疹严重的患者做好心理疏导,告知患者皮疹会随着治疗的结束慢慢消退,以缓解患者的心理顾虑。本组患者化疗方案采用奈达铂替代以往的顺铂的治疗,恶心、呕吐及胃炎症状较明显减轻,但血液学毒性反应较顺铂方案常见[8],本组共8位患者(29.6%)发生一过性的Ⅳ级骨髓抑制,经短暂处理后恢复,在治疗期间护理人员应重视患者的主诉,密切观察生命体征,每周检查血常规,关注相关实验室检查结果。

患者在调强放疗的基础上接受同步紫杉醇、奈达铂化疗及西妥昔单抗治疗,不同急性毒性反应发生的严重程度有别于常规治疗,采取的护理措施也应做出调整。护理人员需要掌握药物的保管和输注方法,在整个治疗期间密切观察不良反应的情况,根据不良反应的发生时间、分级等做好相应的护理措施,并关注患者的心理健康,针对性地加强心理护理、症状护理等,在治疗期间做好患者及家属的健康宣教,使患者更积极、主动地配合治疗,可以保证全程治疗的计划和疗效,尽量减轻药物的急性不良反应对患者的影响甚至伤害。

[1]Hong M H,Mai H Q,Min H Q,et al.A comparison of the Chinese l992 and fifth-edition International Union Against Cancer Staging Systems for staging nasopharyngeal carcinoma[J].Cancer,2000,89(2):242-247.

[2]Wee J,Tan E H,Tai B C,et al.Randomized trial of radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy in patients with American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer stageⅢandⅣnasopharyngeal cancer of the endemic variety[J].J Clin Oncol,2005,23(27):6730-6738.

[3]Airoldi M,Gabriele A M,Garzaro M,et al.Induction chemotherapy with cisplatin and epirubicin followed by radiotherapy and concurrent cisplatin in locally advanced nasopharyngeal carcinoma observed in a non-endemic population[J].Radiother Oncol,2009,92(1):105-110.

[4]寥希一,林少俊.西妥昔单抗在进展期头颈部鳞癌治疗中的应用进展[J].实用癌症杂志,2007,22(6):679-681.

[5]National Cancer Institute.Cancer Therapy Evaluation Program.CTCAEv3.0[S/OL].[2005-12-29].http:// www.baidu.com/link?url＝fJOq95v NROFjlP2ICQ q6ymj ADtiZrIrz GLp Mq8eiSYSTk N－98q84QASa2JSk_ 5eQ2R1a1AffZNBJ－1y FR2YiDa.

[6]张海霖,王国蓉,张仕碧,等.金银花液热湿敷防治放疗加西妥昔单抗致皮肤反应的效果观察[J].中华护理杂志, 2010,45(4):307-310.

[7]钟伟铭,梁锦辉,高健全,等.Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌同步放化疗联合辅助化疗的疗效观察[J].中国癌症防治杂志, 2010,2(2):109-111.

[8]冯惠霞,蒋红花,李桂容,等.晚期鼻咽癌局部同期放化疗联合西妥昔单抗治疗的护理观察[J].护士进修杂志, 2012,27(10):898-899.

[9]龚海英,刘雨丝.鼻咽癌调强放疗与常规放疗早期反应的观察与护理[J].护理实践与研究,2007,4(10):24-25.

(本文编辑:郁晓路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.012

R739.63

A

1008-9993(2014)21-0041-03

2014-04-06

2014-07-12

胡婷婷,本科,主管护师,主要从事肿瘤临床护理工作

孟爱凤,E-mail:53550250＠qq.com