快速康复护理路径用于胰腺癌围手术期的价值

刘力婕 薛志芳

术后快速康复一直是医务人员追求的目标和研究热点，更是患者的期望。快速康复外科(FTS)是采用有循症医学证据的围术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激，使患者获得快速康复［1］。PDCA循环由美国质量管理专家戴明提出，是按照计划(P)、实施(D)、查核(C)、处理(A)分成四阶段［2］，是全面持续质量改进的科学有效手段。胰腺癌手术技术难度大、吻合口多、并发症和死亡率高［3］，给医疗和护理提出了更高的要求，我科从2012年4月开始，至2013年2月对胰腺癌患者实施快速康复护理(FTS)，为保证护理工作在FTS流程中更加程序化及标准化，我科由医护人员共同制定适用于胰腺癌外科FTS流程的临床护理路径，应用PDCA循环对路径进行持续质量控制，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者入选条件:胰腺癌择期手术患者;年龄＜70岁。术前未接受过化疗等抗肿瘤治疗;无代谢性疾病;无严重器官功能障碍。自2012年4月至2013年2月我科符合上述条件的胰腺癌患者65例，女38例，男27例;年龄40～69岁，平均年龄(57.3±5.7)岁。将入选患者随机分为 FTS护理组(35例)和常规护理组(30例)，2组病例基本情况差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组采用常规护理流程，由责任护士实施健康教育内容，包括术前准备、手术时间、麻醉方式、术后注意事项，肠功能恢复后开始进流食。FTS护理组采用FTS临床护理路径实施护理，具体方案如下:(1)由科主任负责，医生、护士共同参与制定胰腺癌FTS流程临床护理路径，并于实施中根据病情及时调整。责任护士负责实施路径。(2)责任护士在患者入院后评估患者情况，完善入院评估内容，发放临床护理路径表，向患者及家属做好解释工作。(3)责任护士按照路径内容对患者进行治疗、观察、护理、健康教育，取得患者及家属配合。由责任护士实施FTS护理，并将PDCA循环贯穿于治疗护理全程，对每阶段出现的问题及时分析并处理，保证下一循环顺利进行。见表1。

表1 FTS临床护理路径

1.2.1 计划:对既往胰腺癌患者术后情况进行综合分析，包括疼痛、术后并发症及住院时间等，结合患者情况制定初步的护理计划。

1.2.2 实施:术后根据事前制定的计划步骤由主管护士负责按路径实施。具体护理措施包括术后注意保暖;应用硬膜外镇痛泵有效镇痛;早期使用完全胃肠外营养(TPN);逐渐过渡到肠内营养(EN)+肠外营养(PN)，直到完全肠内营养(TEN)，加强EN管理，应用时注意温度、速度、浓度;鼓励患者早期经口进食;协助患者早期床上活动，及早下床活动，且幅度及时间循序渐进增加;在早期拔除胃管、尿管及各种引流管并加强观察，注意观察有无腹痛腹胀、恶心呕吐及腹部切口情况。在实施过程中尽量取得患者主动参与。

1.2.3 查核:责任护士每天自查，对于未能实现的护理目标或患者发生的变异，及时查找原因，制定对策，改进工作流程。质控小组每3天进行检查一次，评估护理效果及帮助责任护士分析在工作中存在的问题，组织讨论。

1.2.4 处理:质控小组评价患者术后疼痛、并发症、住院时间等方面情况，在此基础上总结经验，分析护理流程的优点及存在问题，及时予以指导和纠正，落实整改措施，推动下一个循环方案循环前进、阶梯上升［4］。质控小组定期进行检查、评价，当患者病情出现变异时组织科内会诊，及时分析原因，应用PDCA循环对护理质量进行持续性改进，保证护理措施全面、安全、有效。

1.3 观察指标 术后详细记录两组患者肛门通气时间、下床活动时间、术后输液时间、术后并发症、住院费用、住院时间等情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 14.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者各项指标比较 见表2。

2.2 术后并发症比较 常规护理组发生吻合口瘘2例、消化道出血1例，FTS护理组发生吻合口瘘、消化道出血、切口感染、切口液化各1例。

表2 2组各项指标比较

表2 2组各项指标比较

组别 肛门通气时间(d) 下床活动时间(d) 静脉输液时间(d) 术后并发症［例(%)］ 住院费用(万元) 住院时间时间(d)观察组(n=30) 5.8 ±0.6 6.9 ±0.9 13.9 ±0.8 3(10)2.3 ±0.5 15.7 ±2.1 FTS 护理组(n=35) 3.5 ±0.8 4.1 ±0.6 9.9 ±0.7 4(11) 1.5 ±0.6 11.7 ±1.5 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

胰腺癌手术是一种较为复杂且创伤性大的手术，并发症及死亡率均较高。胰腺癌手术不但医生要有精湛的手术技术，同时对护士在围手术期对患者的病情观察和护理方面提出更高要求。临床路径与FTS相结合运用于胰腺癌围手术期护理，在流程上更具体化，突出实践性和标志性［5］。FTS护理路径包括围手术期的健康教育、术前温和肠道准备、术前预防性用药;术中保温、限制性补液;术后最佳镇痛、限制性补液、营养支持、早期下床活动、尽早经口进食、早期拔除各种引流管等［6］。本研究对胰腺癌手术患者实施FTS护理路径，通过术前告知手术方案及健康教育增加了护患交流，同时患者可主动参与其中，充分调动了主观能动性，缩短了护患距离，融洽了护患关系;由于术后采取硬膜外导管持续镇痛、协助患者早期下床活动，不仅可以降低手术后应激反应，又能减少术后肠麻痹的发生，有助于胃肠道功能和体力的恢复［7］，表2显示，FTS护理组肛门通气时间显著提前(P＜0.01);限制补液、重视营EN+PN的营养支持，早期进流食，有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复，减少细菌移位，避免内源性感染［8］，并未增加吻合口瘘等并发症的发生(P ＞0.05);早期拔除胃管及酌情拔除各种腹腔引流管，减少了消化液的丢失，不但避免长期置管对患者造成的痛苦，而且促进康复，减少住院费用、缩短了住院时间(P＜0.01)。早期下床活动有效预防下肢深静脉血栓形成及肺不张，促进肠蠕动恢复，增加抵抗力，防止肺部感染的发生，改善全身血循环，促进切口愈合，同时患者参与其中，充分调动了主观能动性。FTS各关键环节进行护理质量的持续改进，通过质量控制，分析存在问题原因，制定管理目标和措施，严格执行各项措施并检查反馈，在下一轮PDCA循环中予以更正及持续质量改进，不断推动护理质量的提升，使护理措施更加全面、科学、有效，从而有效减少术后并发症发生、缩短住院时间，促进患者尽早康复。

运用PDCA循环在FTS护理路径的各个关键环节进行质量持续控制，形成主动护理与主动参与相结合的新型护理模式，更能体现“以人为本”的护理服务理念，从而提高护理质量，促进患者快速康复，值得在临床护理工作中推广。

1 姚军波，沈小青，于聪慧.加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术中的应用.肝胆胰外科杂志，2010，22:25-27.

2 肖志华，梁坤兰，岑君.PDCA循环在临床路径和持续医疗质量改进中的应用.广西医学，2012，34:881-882.

3 宋琳琳，马文江，运用PDCA循环模式促进临床路径关键环节的持续改进.中国卫生事业管理，2012，3:179-181.

4 李欣欣.PDCA循环对提高乳腺癌术后肢体功能的作用.中国康复理论与实践，2012.18:178-180.

5 闫英媚，韩天雪，张连波，王恩艳.胰腺癌的围手术期护理.中国医药指南，2012，10:315-316.

6 孙备，宋增福，姜洪池，快速康复在胰腺外科中的应用现状与争论.中国实用外科杂志，2011，31:897-900.

7 江志伟，李宁，黎介寿.术后肠麻痹临床表现及病理生理机制.中国实用外科杂志，2007，27:682-683.

8 马静，刘士会，李季.不留置胃肠减压并早期进食在上消化道穿孔修补术中的应用.蚌埠医学院学报，2011，36:726-728.