甲氨蝶呤化疗与子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的疗效比较

刘叶廷

剖宫产术后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵或胚囊着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，发生率为 0.45%［1］。作为特殊类型的异位妊娠，继续妊娠或行人流术刮宫可引起子宫破裂和阴道大出血，危及患者生命［2］。随着剖宫产率的上升，世界卫生组织2010年2月发布的我国剖腹产率达到了46.2%［3］，剖宫产术后瘢痕妊娠患者逐渐增多。剖宫产术后瘢痕妊娠早期诊断比较困难，误诊或治疗方法不当可引起严重后果。剖宫产术后瘢痕妊娠治疗方法目前主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等。本研究对68例剖宫产术后瘢痕妊娠患者分别采用甲氨蝶呤联合米非司酮口服治疗和子宫动脉栓塞治疗，并进行清宫，比较两种治疗方法的安全性及有效性，为临床选择治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008至2012年本院收治的68例剖宫产术后瘢痕妊娠患者，将患者随机分为2组，甲氨喋呤组32例，采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗;子宫动脉栓塞组36例，采用子宫动脉栓塞加刮宫术治疗。2组患者生命体征均平稳，肝肾功能正常，血常规正常，无用药禁忌证。

1.2 诊断标准 (1)剖宫产史。(2)尿HCG阳性或血β-HCG升高。(3)超声提示子宫腔和子宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁手术瘢痕处有妊娠囊。(4)孕囊与膀胱之间子宫肌壁菲薄［4］。(5)无盆腔积液和附件包块。(6)彩色多普勒提示血流呈高速(V＞20cm/s)和低阻［血流阻力指数(RI＜1)］［5］。

1.3 治疗方法

1.3.1 甲氨蝶呤组:甲氨蝶呤50 mg肌内注射，隔日1次，共3次，米非司酮 25 mg，口服，2次/d，共5 d。定期复查β-HCG及B超，当子宫局部无血流或血流明显减少且血β-HCG定量＜100 U/L时，在B超监测下行清宫术。

1.3.2 子宫动脉栓塞组:采用双侧子宫动脉内分别灌注甲氨蝶呤50 mg之后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，48 h后复查血β-HCG及B超，当子宫局部无血流或血流明显减少且血β-HCG定量＜100 U/L时，行B超监护下刮宫术。妊娠终止，血β-HCG降至正常为治疗有效，治疗无效行开腹手术。

1.4 分析指标 比较2组患者的年龄、距上次剖宫产时间、停经时间、治疗前血β-HCG、孕囊大小、术中出血量、住院时间、血β-HCG恢复正常时间和宫内包块消失时间。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，进行正态性和方差齐性检验，不符合正态分布的变量，进行自然对数转换使之成为正态分布或近似正态分布，进行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组患者年龄、距上次剖宫产时间、停经时间、治疗前血β-hCG和孕囊大小比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 2组治疗效果比较 甲氨蝶呤组治愈患者24例，治愈率为75.00%，子宫动脉栓塞组治愈患者34例，治愈率为94.44%，2组患者治愈率差异有统计学意义(χ2=5.107，P=0.024)。治疗过程中因子宫大出血甲氨蝶呤组切除子宫6例，子宫动脉栓塞组1例，子宫切除率差异有统计学意义(P=0.046)。

表1 2组患者一般资料比较

表1 2组患者一般资料比较

组别 年龄(岁) 距上次剖宫产时间(年)停经时间(d)治疗前血β-hCG(U/L)孕囊大小(cm)甲氨蝶呤组(n=32) 29.13 ±3.89 5.62 ±3.63 57.56 ±12.23 3346 .80 ±1196.683 .03 ±0.50子宫动脉栓塞组(n=36)27.53 ±4.45 5.76 ±3.84 46.80 ±11.77 3278 .42 ±1058 .663 .02 ±0.48 t值1.569 0.155 3.694 0.250 0.084 P值0.121 0.878 0.000 0.803 0.933

2.3 2组出血量的比较 甲氨蝶呤组刮宫术中出血50 ～3800 ml，平均(281.83 ± 198.65)ml，输血率为28.1%(9/32)。子宫动脉栓塞组行刮宫术时出血20～160 ml，平均(37.85 ±10.67)ml，无 1 例输血。子宫动脉栓塞组术中出血量明显少于甲氨蝶呤组，差异有统计学意义(t=7.666，P=0.000)。

2.4 其他临床指标比较 2组患者住院时间、血β-HCG恢复正常时间和宫内包块消失时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，子宫动脉栓塞组三项指标均小于甲氨蝶呤组(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组患者临床指标比较 d，

表2 2组患者临床指标比较 d，

时间甲氨蝶呤组(n=32)指标 住院时间β-HCG恢复正常时间宫内包块消失16.58 ±9.64 15.87 ±10.36 42.55 ±66.12子宫动脉栓塞组(n=36) 10.25 ±6.35 9.83 ±7.57 35.46 ±49.39 t值3.23 2.766 2.235 P值0.002 0.007 0.029

2.5 不良反应发生情况 甲氨蝶呤组发生不良反应10例(31.25%)，其中腹痛4例、发热2例、转氨酶(ALT)异常3例，白细胞下降2例。子宫动脉栓塞组发生不良反应4例(11.11%)，ALT异常2例、白细胞下降1例，无腹痛及发热。2组不良反应发生率差异有统计学意义(χ2=4.203，P=0.040)。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠是一种特殊的的异位妊娠，其临床发病率小于1%。近年来随着剖宫产率的上升，其发生率也有所上升。剖宫产术后瘢痕妊娠虽少见，但危险，因此针对此疾病应做到早诊断、早治疗，一旦确诊，应尽快采取措施终止妊娠。目前的治疗方法主要有甲氨蝶呤联合米非司酮化疗、子宫动脉栓塞治疗和手术切除等。手术治疗创伤大，子宫切除率高，一般只在发生子宫大出血无法控制时采用。其余2种治疗方法可根据孕龄、血β-HCG值、肌层缺损程度和临床表现等选择不同的甲氨蝶呤联合米非司酮化疗或子宫动脉栓塞治疗。

甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，广泛用于临床化疗，以治疗各种恶性肿瘤、异位妊娠等。甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制，从而杀死滋养细胞，使胚胎停止发育，以致胚胎死亡而吸收。米非司酮能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，具有强力的抗孕激素作用，广泛应用于终止妊娠。现甲氨蝶呤与米非司酮联合被广泛用于治疗异位妊娠［6］，但给药后需密切观察阴道流血及血β-hCG变化及药物不良反应，同时也存在治疗中大出血的潜在危险。

子宫动脉栓塞采用甲氨蝶呤子宫动脉注射加明胶海绵栓塞，达到阻断胚胎血供，并将甲氨蝶呤集中在胚胎周围，大大增强了对滋养叶细胞的杀灭效果［7］。子宫动脉栓塞后阻断了子宫的主要血供，达到了止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，避免了清宫术中及术后可能出现的大出血，大大提高了子宫瘢痕部位妊娠保守治疗的成功率，且病灶组织清除后，血β-hCG下降快，转经时间短。子宫动脉栓塞在有效、快速止血的同时，成功保留子宫、保留生育功能［8］。

本文研究结果表明，子宫动脉栓塞组患者的住院时间、术中出血量、术后血β-HCG值恢复正常的时间、月经恢复正常时间、宫内包块消失时间、给药时间和次数均明显低于甲氨蝶呤组，说明甲氨蝶呤经子宫动脉注入并采用明胶海绵栓塞的治疗方法对杀灭胚胎的效果明显优于肌内注射甲氨蝶呤联合米非司酮口服治疗方法。子宫动脉栓塞组的治愈率明显高于甲氨蝶呤组，转子宫切除率、不良反应发生率低于甲氨蝶呤组，说明子宫动脉栓塞治疗的安全性高于甲氨蝶呤联合米非司酮口服治疗，具有更高的安全性及疗效。

因此，剖宫产术后瘢痕妊娠必须早诊断，早治疗。针对患者妊娠所处不同时期及其不同临床表现，采取不同治疗方法。对于无腹痛、血流动力学稳定、妊娠期＜8 周、血 β-hCG ＜5000 U/L［9］、剖宫产术后瘢痕妊娠及膀胱间的肌层＜2mm的病例可以选择甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，待β-hCG降至正常时在B超引导下清宫术;对于其他情况下可能引起严重并发症，特别是对于急性大出血患者和存在子宫破裂危险的患者，应采用子宫动脉栓塞治疗。

1 Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gyn，2004，23:247.

2 Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG，2007，114:253-263.

3 Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08.Lancet，2010，375:490-499.

4 Bhatt H，Ghazale H，Dogra VS.Sonographic evaluation of ectopic preg-nancy.Radiol Clin N Am，2007，45:549-560.

5 Seiler S.Anemia of chronic renal failure:new treatment alternative.CANNT J，2000，10:35-39，43-48.

6 张伟.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗宫外孕30例.中国药业，2012，21:86-87

7 陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析.实用医学杂志，2010，26:3383-3385.

8 胡卫忠.子宫动脉栓塞治疗5例宫颈妊娠临床分析.中国妇幼保健，2004，19:30-34.

9 覃肖丽，刘杰.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗不同血β-HCG浓度宫外孕的疗效观察.中国医药导报，2012，9:63-64.