小脑出血性中风康复治疗后功能恢复研究

李建华 周颖 徐淑丽 刘艳丛 张术红 张国栋 黄春刚 王启华

急性神经系统疾病中，小脑中风(包括出血性和缺血性中风)占据很大比例［1－3］。虽然我们对其临床症状，并发症和潜在的病理生理机制已经有了很好的理解［1，3］，但有关影响小脑急性卒中预后的关数据较少。多数研究着眼于调查患者出院时或出院后短期随访期间的存活状态和依存性［2，4，5］。近年来，由于 CT和MRI的应用，使得中风早期诊断成为可能，并可在早期及时手术治疗威胁生命的脑积水和脑干受压，进而其死亡率也有所下降［1，3，5］，但小脑中风的幸存者中，关于患者的功能结果、残疾程度以及出院后的恢复时间进程的详细数据较少。此类信息可日后用于类似病情的个体患者，并指导在急性和亚急性阶段的治疗方案和护理。我们对新发小脑出血性中风后进入康复阶段的患者进行回顾性研究。主要目的是量化住院康复治疗后患者的功能恢复变化，并寻找急性出血性中风发病时存在的可影响患者预后的因子。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾我院神经外科自2010年1月至2013年12月间接受康复治疗的新发急性小脑出血患者，共入选60例。入选标准:(1)因出血性小脑中风经住院治疗后转入康复治疗;(2)急性期过后需接受康复治疗的患者;(3)有完整的FIM(Functional Independence Measure，独立性功能评定)数据和影像学资料等;(4)年龄40～70岁;(5)性别不限;(6)填写知情同意书。排除标准:(1)非新发小脑出血患者;(2)无影像学资料;(3)康复治疗期间死亡的患者。

1.2 方法 回顾患者病例资料，临床和神经影像学资料等。根据察尔森指数(Charlson Index)对先前存在的合并症进行评分。中风发作时临床症状包括眩晕/呕吐/共济失调/头痛综合征，偏瘫，意识障碍和其他症状。用FIM的运动和认知得分来评估患者的功能状态［6，7］，包括入院 FIM(AFIM)和出院 FIM(DFIM)。FIM包括18个项目，涉及患者的独立饮食、梳洗、穿衣、如厕、活动能力和认知能力。受试者每一个项目得分从7(完全独立)到1分(完全依赖或不可测)，126分表示患者具有整体功能独立能力。FIM的内容和结构效度可反映患者中风后的微小变化，并与中风后神经功能状态密切相关［6，7］。随访信息是通过电话随访得到。获得知情同意后，随访FIM(FFIM)得分是从患者或其护理者获得。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，组间两两比较采用LSD-t检验，因为FIM得分呈非正态分布，采用Spearman相关系数来分析预测因子和功能结果间的单因素相关性和多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 患者的Charlson合并症得分为1.21 ±0.08。急性期入院后 71.67%(43/60)的患者仅接受药物治疗，28.33%(17/60)的患者接受外科手术治疗(其中13例为微创手术治疗，4例为开颅术)。急性期住院时间为(24±9)d，康复期住院时间为(34±12)d。接受随访时有21.67%(13/60)的患者已死亡(其中5例死于脑中风，其余死于其他疾病)，23.33%(14/60)的患者正在接受住院治疗(其中4例患者因再发脑出血住院，余因其他疾病住院)。见表1。

表1 患者的一般指标 n=60

2.2 功能预后 中风发病和随访之间的平均间隔时间为(20.05±7.59)个月。在随访时例 21.67%(13/60)的患已经死亡，得到其余47例患者的FFIM数据。患者的FFIM为108.90±9.04。经比较发现，患者的DFIM得分较AFIM得分显著改善(P=0.030)，DFIM和AFIM的平均差值为22.80±2.02，且患者的FFIM得分较DFIM得分显著改善(P=0.021)，该结果说明患者不仅在康复住院治疗期间FIM得到显著改善，在康复出院后的一段时间内，其FIM随着时间的推移有显著好转趋势。见表2。

表2 FIM得分结果

表2 FIM得分结果

注:与 DFIM 比较，*P ＜0.05;与 AFIM 比较，#P ＜0.05

项目 结果AFIM(n=60)68.22 ±6.31 DFIM(n=60) 91.02 ±8.34#ΔFIM(n=60) 22.80 ±2.02 FFIM(n=47) 108.90 ±9.04*#

2.3 相关因素分析 以DFIM和FFIM作为因变量进行单因素和多因素分析。单因素分析显示，在有急性眩晕/共济失调/呕吐/头痛综合征而无偏瘫或意识障碍的患者的DFIM中位数显著较高(P=0.014)，并有更高的AFIM(P=0.011)。而急性期发病时有意识障碍的患者的DFIM显著较低(P=0.021)。多因素分析显示 AFIM(P=0.002)，意识障碍(P=0.005)，Charlson评分(P=0.04)为DFIM的独立预测因素。单因素分析显示，年龄(P=0.03)，Charlson评分(P=0.05)和AFIM(P=0.001)是 FFIM 显著独立的预测因子。多因素分析显示，Charlson得分(P=0.01)和AFIM(P=0.001)是FFIM的独立预测因子。

3 讨论

小脑出血约占脑出血的10%，多由小脑齿状核动脉破裂所致［8］。该病具有起病急、病死率高、预后差且亦复发的特点，因此，有必要了解影响小脑出血后幸存患者预后的危险因素，以及患者康复治疗后的功能状态恢复趋势，对于改善患者预后、提高患者生活质量和指导临床护理工作具有重要的意义。

本研究通过对新发小脑出血性中风后进入康复阶段的患者进行回顾性研究。量化住院康复治疗后功能恢复的变化，并寻找急性出血性中风发病时存在的可影响患者预后的因子。本研究发现，患者的DFIM得分较AFIM得分显著改善，且随访FIM得分较康复出院时FIM得分显著改善，该结果说明患者不仅在康复住院治疗期间FIM得到显著改善，在康复出院后的一段时间内，其FIM随着时间的推移有显著好转趋势，因此，应鼓励患者在康复出院后继续进行康复锻炼，必要时定期门诊随访。尽管患者的康复出院时的FIM得分明显改善，但根据既往文献记载，与缺血性中风患者相比，出血性中风患者的康复出院时FIM得分普遍较低［9］，这一差别主要与FIM的运动项目得分较低有关。因此，在出血性中风患者尤其是小脑出血患者的康复期治疗和护理，应注意加强患者的运动功能锻炼，并鼓励患者坚持康复治疗，给患者更多的心理安慰和精神支持。

本研究还发现有急性眩晕/共济失调/呕吐/头痛综合征患者的DFIM中位数显著较高，并有更高的AFIM，而急性期发病时有意识障碍的患者的DFIM显著较低。这与我们既往的临床经验是一致的，我们发现康复治疗开始的功能状态和预后与急性期发病前存在的合并症之间有强的相关性。AFIM、意识障碍和Charlson评分为DFIM的独立预测因素，而Charlson得分和AFIM是FFIM的独立预测因子。因此，在小脑中风急性发病时，临床护理工作中应注意观察患者的意识，对于有意识障碍的患者应及时采取相关治疗措施。AFIM和合并症得分分别为患者预后的独立预测因素。这一发现与其他研究是一致的，中风发病初期患者意识障碍与预后较差密切相关［5］。

总之，本研究发现对于急性小脑出血患者，急性期FIM评分、意识障碍和Charlson合并症评分可显著影响患者康复期的功能状态。因此，对于此类患者，在急性期临床护理过程中，有必要预先进行上述指标的评估，并进行分类护理管理，加强对患者意识状态的观察，以促进患者康复期的功能状态的恢复，改善患者生活质量。

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5 Jauss M，Krieger D，Hornig C，et al.Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions:results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study.J Neurol，1999，246:257-264.

6 Keith RA，Granger CV，Hamilton BB，et al.The Functional Independence Measure:a new tool for rehabilitation.In:Eisenberg MG，Grzesiak RC，eds.Advances in Clinical Rehabilitation.New York，NY:Springer Publishing，1987.6-18.

7 Kidd D，Stewart G，Baldry J，et al.The Functional Independence Measure:a comparative validity and reliability study.Dis Rehab，1995，17:10-14.

8 Flaherty ML，Woo D，Haverbusch M，et al.Racial variations in location and risk of intracerebral hemorrhage.Stroke，2005，36:934-937.

9 Kelly PJ，Stein J，Shafqat S，et al.Functional Recovery After Rehabilitation for Cerebellar Stroke.Stroke，2001，32:530-534.