无创机械通气对重度急性左心衰疗效观察

陈锋 刘景峰 张万义

重度急性左心衰是临床常见的急危重症，也是急诊常见病，起病急进展迅速，最终因心源性肺水肿导致呼吸衰竭，严重者CO2潴留影响患者神志，需要有创机械通气治疗以改善氧合，缓解呼吸肌疲劳，防止CO2潴留，迅速缓解心衰症状，从而为临床抢救工作争取时间［1］。然而在临床工作中由于部分患者家属常常拒绝有创机械通气，在一定程度上增加了急诊医生抢救难度，导致抢救成功率明显下降，成为急诊医生工作中面临的一大挑战［2，3］。我院急诊科自2010年9月至2013年2月开始对此类患者尝试应用常规药物加无创机械通气治疗，本研究旨在探讨无创机械通气在治疗重度急性左心衰患者中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2010年9月至2013年2月于我院急诊就诊并住院的46例重症急性左心衰患者，男26例，女20例;年龄49～88岁，平均年龄(72.4±12.9)岁。高血压性心脏病15例(32.6%)，冠心病22例(47.8%)，风心病 5 例(10.9%)，心肌病 4 例(8.7%)。诊断符合人民卫生出版社出版的第7版内科学急性左心衰的诊断标准。发作诱因分别为呼吸道感染、劳累、不适当停药或减药及情绪激动。排除标准:慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、气胸、哮喘、肺栓塞等呼吸系统疾病以及肾功能不全少尿或无尿者，治疗2 h内死亡患者。本研究经患者或家属知情同意拒绝有创机械通气。

1.2 分组 将上述患者随机分为治疗组:常规药物治疗基础上加无创呼吸机辅助呼吸;对照组只给予常规药物治疗，每组23例。2组患者在年龄、性别比及基础疾病方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 方法 治疗组患者给予由泰科无创呼吸机经口鼻面罩辅助呼吸，模式为PSV ST，参数设置:吸气压(IPAP)12～26cm H2O，呼气压(EPAP)4～16cm H2O，起始氧流量为10 L/min，之后根据血气分析调整在5～10 L/min。

1.4 监测指标 观察治疗前、后2 h患者临床征象变化:呼吸困难、强迫端坐体位、肺部罗音、神志以及心率(HR)、呼吸(RR)、平均动脉压(MAP)、动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)的变化［2，4］;有无误吸、腹胀等并发症;7 d 死亡率。

1.5 疗效评定标准 显效:呼吸困难、神志明显好转，可高枕位休息，肺内湿罗音减少至1/2肺野，PaO2≥60mm Hg，PCO2≤60mm Hg。有效:呼吸困难、神志明显好转，肺内湿罗音减少，但仍在1/2肺野以上，血气分析较前好转但未达上述指标。无效:未到达有效标准。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组与对照组相比，呼吸困难、强迫端坐呼吸、肺内啰音及神志好转情况均明显高于对照组(P＜0.01)，7 d死亡率明显低于对照组(P ＜0.05)。见表1。

2.2 呼吸功能及血流动力学变化 治疗组:与治疗前相比，治疗后2 h，HR、RR 减慢明显(P ＜0.05)，PaO2明显增高、PCO2明显下降、MAP明显下降，PaO2/FiO2明显改善，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。表2、3。

表1 临床疗效及7 d死亡率比较 n=25，例

表2 2组血气分析及氧合指数变化 n=23，

表2 2组血气分析及氧合指数变化 n=23，

注:与治疗前比较，*P ＜0.01

PaO2(mm Hg)PCO2(mm Hg)组别PaO2/FiO2治疗前 治疗后治疗组 46.2 ±5.4 64.0 ±7.5* 80.0 ±3.9 58.4 ±5.5* 75.8 ±8.8105 .7 ±13.3治疗前 治疗后 治疗前 治疗后*对照组 45.2 ±4.3 53.5 ±7.3* 81.4 ±3.7 79.7 ±6.4 72.8 ±4.8 89.2 ±12.3*t值0.731 4.819 － 1.195 －12.093 1.447 4.838 P值0.469 0.000 0.238 0.000 0.155 0.000

表3 2组患者HR、RR及MAP变化 n=23，

表3 2组患者HR、RR及MAP变化 n=23，

注:与治疗前比较，*P ＜0.01

RR(次/min)组别 HR(次/min)MAP(mm Hg)治疗前 治疗后治疗组 138.2 ±11.0 114.4 ±12.1* 31.4 ±2.5 22.4 ±2.4* 134.1 ±17.7 104.1 ±13.5*治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 138.7 ±14.2 133.2 ±12.2* 32.3 ±2.0 28.9 ±3.1* 126.0 ±20.7 115.6 ±17.3*t值 －0.104 －4.754 －1.050 －7.807 1.416 －2.511 P值0.917 0.000 0.300 0.000 0.164 0.016

2.3 并发症 治疗组有1例发生误吸，经吸痰及加强护理后好转，未影响治疗，5例发生腹胀，经胃肠减压及灌肠等保守治疗后好转。

3 讨论

近年来随着无创机械通气技术的不断成熟与完善，其在心血管领域得到越来越多的重视，在重度急性左心衰患者，除了给予强心、利尿、扩血管等传统治疗方法的同时，机械通气为医生尤其是急诊医生提供了有效的治疗手段，可帮助患者改善呼吸困难程度，改善预后。研究证实机械通气使肺泡内压升高，抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏，减轻肺水肿，改善氧弥散;合理应用呼气末正压通气可避免和防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低肺内分流，纠正由肺内分流增加所致的低氧血症［3］;机械通气还可通过气道压力和胸腔内压力增加，使静脉回流适当减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低;而且气道压和胸腔内压增加，降低心室跨壁压，也降低了后负荷，最终使心功能得到改善;同时，机械通气可以减少呼吸做功，降低机体耗氧，缓解过度应激反应，有利于心衰好转［5，6］;此外还可通过改善缺氧和酸中毒，使抗心衰药物更能发挥其应有的作用。

对于拒绝有创机械通气的重度急性左心衰患者，除了常规抗心衰药物治疗，本研究尝试应用无创机械通气治疗，取得了满意的疗效，虽然无创机械通气的禁忌症之一是神志不清，有误吸风险患者，但在应用常规药物不能取得良好疗效的情况下，在严密监护下使用无创机械通气并未发生严重并发症。本研究显示治疗组动脉血氧分压以及氧合指数较治疗前有大幅度提高，说明无创机械通气能有效维持适当的气道压力，防止肺泡陷闭、减少肺动静脉样分流、减轻肺泡水肿液体的渗出，辅以较高的吸入氧浓度，明显改善了氧气由肺泡向血液的弥散及组织氧供应，当缺氧得到改善后，继发于缺氧的代谢性酸中毒就会得到相应的缓解，增加了改善心衰药物的敏感性，在一定程度上增加了抢救成功率。动脉血二氧化碳分压的下降，充分表明无创通气可以改善急性左心衰患者通气障碍，尤其对那些发生呼吸肌疲劳的患者更为有意义，可以保证这部分患者呼吸肌得到短时间休息，争取更多时间来治疗和缓解导致心衰的原发疾病。治疗前后平均动脉压的下降提示无创通气增加了气道及胸腔内压，进而减少了左心回心血量以及降低了心室跨壁压，在一定程度上降低了左心前、后负荷，当然，平均动脉压的下降，也是指导调整呼吸机压力的重要参数，当平均动脉压明显下降时，就应该逐渐降低呼吸机压力，以免影响心脏血液回流，引起血流动力学异常。

通过本研究虽然无创机械通气改善了部分患者的临床症状及预后，但对于此类患者，医务人员需要给予更严密的监测和大量的护理工作，无创机械通气虽然具有创伤性小、易被患者接受、治疗效果肯定等优点，但部分病例由于原发病严重，治疗效果差，本研究中治疗组死亡2例，1例并发室性心律失常，1例发生急性心肌梗死。对照组8例死亡:4例原发疾病加重，3例发生心源性休克，1例并发急性心肌梗死。但无创机械通气可通过改善患者氧合，降低平均动脉压等作用，使部分患者生存时间延长，为治疗原发病提供时间窗。通过对此类患者的治疗，作者有以下体会:(1)对于高血压性心衰，无创机械通气通过增加气道内及胸腔内压，降低平均动脉压，减轻前后负荷，治疗效果较好。(2)对于血流动力学不稳定以及急性心肌梗死并发心衰的患者，由于其对血液动力学的影响，效果欠佳，应慎用。(3)那些烦躁不安的患者无法耐受面罩或具有幽闭恐惧的患者不能顺利接受无创通气，但部分患者应用吗啡后可以产生镇静作用，缓解了紧张情绪，而且未发生呼吸抑制现象。(4)治疗过程中严密监护，一旦发生呕吐，应及时清理，保持呼吸道通畅，防止误吸。(5)治疗前一定要与患者及家属沟通，确定其拒绝有创通气。(6)无创机械通气虽然具有诸多优点，但很大程度上取决于患者依从性，可控性差，对于达到有创通气的患者如家属通气仍应首选有创通气。本研究样本量偏少，研究结果尚需多中心大样本的研究进一步证实。

1 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学，2007，19:65-72.

2 张红璇，叶珩.机械通气抢救重症急性左心衰12例.实用医学杂志，2001，17:388-390.

3 Kosowsky JM，Storrow AB，Cadenton SC.Continuours and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema.Am J Emerg，2000，18:91.

4 陈亚利，霍敏琴，杨梅.无创正压通气在治疗急性左心衰中的应用价值研究.中国实用内科杂志，2005，25:428.

4 Gali B，Goyal DG.Positive pressure mechanical ventilation.Emerg Med Clin North Am，2003，21:453-473.

6 王继芹，孙克玉，蔡振林.机械通气在治疗急性左心衰竭中的应用价值研究.中国急救医学，2004，24:150-151.