微创干预技术在颜面部小肿物切除术后瘢痕情况的应用分析

孙雪峰 王会宾 王会芳 陈宝霞 王佳旭 李晓慧 李晓丽

颜面部小肿物是临床上常见疾病，目前以手术切除为主要治疗方法。因其生长部位特殊，暴露于外界视野，影响美观，从而对患者的生理、心理产生很重的影响。故多数患者希望尽早、完整切除之，且对术后美观程度要求也较高。作者选自2009年1月至2012年9月在我院门诊行颜面部小肿物张力切除153例，采用不同缝合方法缝合，对术后瘢痕情况进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组颜面部小肿物病例153例，其中男61例，女92例;年龄18～65岁，平均(31.3 ±8.5)岁;肿物大小约(0.5 ×0.8)～ (2.5 ×3.0)cm;病程2个月～3年。在知情同意的原则下，按就诊次序男女分别按单双数分组，手术时间次序可以与就诊次不一致，单数就诊者为对照组(常规缝合组)、双数就诊者为干预组(微创无痕缝合+围瘢痕期干预治疗)。对照组:77例，其中男31例，女46例;干预组:76例，其中男30例，女46例。入组者需排除有鼻部肿物、瘢痕体质家族史、皮肤病、肿物区有感染和(或)既往手术史、慢性消耗病及其他营养不良患者。2组患者性别比、年龄、切口长度等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:术前患者化验空腹血糖确定血糖≤8mmol/L;肿物行高频超声(7～20 MHz)检查，明确肿物长度、宽度、深度等。

表1 2组一般资料比较

1.2.2 对照组手术方法:①麻醉:行局部麻醉;按1%利多卡因40 ml加1‰肾上腺素0.1 ml配制混合局麻液，抽取适量上述混合局麻液，浸湿棉球备用。②以美容外科预防疤痕畸形并能安全完整切除肿物的原则设计梭形手术切口，使缝合后切口与皮肤轮廓线、Langer’s线、隐蔽线一致，术中应用浸有混合局麻液棉球实时止血、清楚暴露视野，利于完整切除肿物，缩短手术时间。③0.9%氯化钠溶液清洗术腔，以减少术腔内血凝块、残留脱落组织等，采用常规外科缝合方法，应用1-0尼龙线全层张力牵拉间断对位缝合，并应用油纱外敷于伤口，无菌辅料包扎，术后隔日换药，7 d拆线。

1.2.3 干预组手术方法:①麻醉:行局部麻醉;1%利多卡因40 ml加1‰肾上腺素0.1 ml配制混合局麻液;抽取10 ml上述混合局麻液，适量用于浸湿棉球备用。剩余上述混合局麻液30 ml加用曲安奈德注射液0.75 ml(30 mg)配置干预局麻液。②切口方法同对照组，术中应用浸有混合局麻液棉球实时止血、清楚暴露视野，利于完整切除肿物，缩短手术时间。③采用微创无痕缝合技术，术者戴头戴式光源及眼镜式2～4倍可调手术放大镜，保证良好的视线、手术视野及清晰度，采用显微外科及整形外科微创手术器械;应用0.9%氯化钠溶液清洗术腔，以减少术腔内血凝块、残留脱落组织等，为缝合术口做好准备;因采用微创无痕缝合技术及较细可吸收线抗牵拉性较差，采要分层缝合方法充分闭合术腔。采用4-0可吸收皮针缝线由皮下深层组织入针，行皮下皮内远处减张缝合，于距切缘＞1cm处皮下皮内穿过真皮，穿真皮处要形成局部凹陷，缝线于皮下达创口至对侧按同样距离先穿越真皮层留下局部凹陷后对位于皮下深层组织出针，做到双侧对位对称拉拢缝合，为减少真皮层损伤，不行皮内或全层皮肤缝合;局部减张胶贴牵拉，并应用无菌纱布12层外敷，加压包扎，以减少渗出及利于皮缘对位愈合，2 d后换药。④术后8 d，创口如无感染及渗出，应用硅凝胶膜贴覆片贴覆于创口上方，并应用弹力绷带加压干预治疗，内层压力控制在10～15mm Hg(1.3 ～2.0 kPa)之间，硅凝胶膜第1天应用2 h，后每天可增加2 h，直至达到每天8 h以上，根据患者的舒适程度，硅凝胶膜可以24 h全天应用;硅凝胶膜可取下清洗，晾干再用，无粘性后或应用14 d后丢弃更换新硅凝胶膜继续贴覆;硅凝胶膜及加压包扎一般应用3～6个月;期间加用局部涂抹积雪苷软膏抑制瘢痕生长，疗程6个月;于术后1～6个月观察术口，如发现瘢痕增生，续用曲安奈德瘢痕区注射，注射时将曲安奈德1 ml加2%利多卡因3 ml及布比卡因1 ml充分混匀，注射至瘢痕内与基底部，此法可促进增生的瘢痕变平，减轻或消除术后痛痒感，一般每10天注射1次，6次1疗程，注射量不宜过多，如注射过多可能会产生一些副作用。

1.3 术后瘢痕评定方法 对照组及干预组均采用目前国际通用的温哥华瘢痕量表法(Vancouver scar scale，VSS)［1］及超高频彩超测量法两种方法评定术后瘢痕程度。

VSS标准:(1)色泽:皮肤颜色与身体其他部位比较近似正常为0分;色泽较浅为1分;混合色泽为2分;色泽较深为3分。(2)血管分布:瘢痕肤色与身体正常肤色近似0分;肤色偏粉红1分;肤色偏红2分;肤色呈紫色3分。(3)厚度:正常位0分;＜1mm为1分;1～2mm为2分;2～4mm为3分;＞4mm为4分。(4)柔软度:正常为0分;柔软的为1分;柔顺的为2分;硬的为3分;弯曲为4分;挛缩为5分。VSS测量总分最高15分，最低0分，分数越高说明皮肤愈合瘢痕越重，反之越轻。

超高频超声又称为超声显微镜(UBM)频率为20～50 MHz，可以准确测量瘢痕厚度，通过UBM测量瘢痕厚度变化来进行定量判定，实验数据的说服力大大增加。

2组患者于术后第6、12个月，在相同条件下由三位临床医师按照VSS评分标准，各自对瘢痕的色素、充血状况、厚度及柔软度进行评分，取平均值，对皮肤愈合瘢痕行初步评估。由2名超声医师通过UBM测量瘢痕厚度，取平均值，通过客观数值对瘢痕行进一步评估。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例完成情况 153例患者行术后随访，术后12个月失访患者2例，其中因意外伤害，影响本试验切口愈合1例，为对照组患者。长期居住外地不能配合行术后干预、复查者1例，为干预组患者。术后12个月内无术后复发及死亡患者。完成试验任务151例，其中对照组76例，干预组75例。

2.2 VSS评分 术口皮肤愈合6、12个月后，干预组在皮肤颜色、光泽、血管的分布、瘢痕的厚度、柔软度等方面均优于对照组。干预组无皮肤愈合瘢痕挛缩，而对照组出现2例瘢痕挛缩者。VSS结果显示:6个月后2组比较:干预组＜对照组(P ＜0.05)，12个月后:干预组＜对照组(P ＜0.01)。见表2。

表2 2组在愈合后6个月、12个月评分比较

表2 2组在愈合后6个月、12个月评分比较

注:干预组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

个月干预组(n=76)组别 6个月 121 .2 ±0.5 0.9 ±0.3对照组(n=77) 2.7 ±0.6* 3.5 ±0.8#

2.3 超高频超声测量瘢痕厚度 术口皮肤愈合6、12个月后，干预组瘢痕厚度小于对照组。瘢痕厚度结果显示:6个月后2组比较:干预组 ＜对照组(P＜0.05)，12个月后:干预组 ＜ 对照组(P ＜0.01)。见表3。

表3 2组在愈合后6个月、12个月的瘢痕厚度比较

表3 2组在愈合后6个月、12个月的瘢痕厚度比较

注:与干预组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

个月干预组(n=76)组别 6个月 120 .99 ±0.10 0.73 ±0.12对照组(n=77) 1.37 ±0.16* 1.39 ±0.13*

3 讨论

现代的微创外科理念不仅要减轻患者的生理创伤，同时也要减轻患者的心理创伤。通过减少生理创伤及心理创伤的总和，来达到微创的目的［2］。而术后疤痕形成是术口修复过程中的必然结果。瘢痕对外表的美观及机体的功能均产生严重的影响，在生理及心理上都给患者的带来很大痛苦。目前虽有很多治疗瘢痕的方法，但效果均非满意，故为整形外科面临的一大难题［3，4］。随着人们的生活水平提高，生活质量也随之提高，人们对美观的要求也与日俱增，颜面部部位特殊，系皮肤暴露位置，人们对美观的要求更加注重。部分患者对术后瘢痕的关注超过肿物本身。尤其女性对美观的要求更高，以期同时满足生理及心理的需要，所有减轻瘢痕的是十分必要的。合理的切口、娴熟的缝合技术、切口的对位缝合，使缝合与皮纹一致，松紧适度，减少张力，最终达到减少瘢痕的目的。

术前检查尤为重要，对于感染者，术后愈合差，渗出多，瘢痕增生明显。对于糖尿病患者，如血糖控制不理想，增加术后感染机会，影响伤口愈合，亦加重瘢痕增生，术前血糖控制理想者，告知术后长期监测血糖，遵医嘱治疗糖尿病，血糖控制理想者，如无其他退出条件，则不用退出。

目前临床多采用改变切口术式来减弱瘢痕的影响，对于切口长度对瘢痕的影响，研究结果不尽相同，Dobrinja等［5，6］研究表明小切口手术较其他手术方式外观更为满意。也有学者认为切口的长短对术后美观程度影响不大［7］。作者认为，切口太短容易导致肿物残留、方法，且手术视野不易暴露，延长手术时间，增加术中牵拉皮缘机会，加重术后瘢痕形成;切口太长易导致缝口不能完全与皮肤轮廓线、Langer’s线或隐蔽线完全一致，故切口长度设计以能完整切除肿物及其周围安全为度。本试验术中应用含肾上腺素利多卡因棉球实时止血、缝合后加压包扎，减少了术后术腔积血，缝合前常规应用生理盐水清洗术腔，从而少了局部异物刺激及无菌性炎症反应，而后两者是瘢痕形成中的重要原因［8］。缝合时，缝线粗、张力大者瘢痕明显，而细线、真皮下减张［9］缝合则能减少瘢痕的产生［10］。皮肤创面修复经过炎症反应、色素沉积、细胞增殖与凋亡、变性、胶原代谢和毛囊形成等一系列复杂的病理生理过程，以上过程又相互交错。本实验通过局部注射曲安奈德，早期起到抗炎、抗过敏作用，后期通过抑制Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成及瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖，达到促进细胞凋亡而抑制瘢痕生长［11］。贴覆硅凝胶膜贴，以减少水份通透性，使毛细血管少受刺激，从而抑制毛细血管过度增生，控制瘢痕增生。硅凝胶膜贴可重复使用，既减少经济负担，又起到美容效果。缝口区愈合术后加压包扎，使局部呈缺氧状态，使成纤维细胞增殖受阻并变性坏死，胶原纤维和基质减少，导致瘢痕变薄软化［10］。积雪苷软膏具有使 TGF-pl的表达水平降低，抑制胶原蛋白合成及纤维细胞增殖的作用，从而瘢痕增生。

超声检查具有安全、经济，有客观、真实的数据及操作地可重复性。术前对肿物行高频超声(7～20 MHz)检查，对手术切口设计至关重要，合理设计切口应以完整切除肿物及肿物周围安全界为前提去寻求瘢痕最小化。术后通过超高频超声来测量瘢痕厚度，超高频超声频率为20～50 MHz，具有低倍显微镜般的分辨率，达50 μm，故又称超声显微镜(UBM)。UBM由加拿大医生Palvin等［12］于1990年研制而成。UBM有线性、无失真、宽视野的特点，能准确地区分表皮层和真皮层。表皮在UBM下为较薄的线状强回声。真皮为带状低回声，其辉度同肌肉相似，且随着年龄的增长，真皮层回声逐渐增强［13，14］。王佳旭等［15］通过超声显微镜对颈部手术后瘢痕的检测，与传统VSS得出结论相近，因UBM测量降低了人为主观因素，量化指标明确，故弥补了VSS的不足。

本研究通过应用微创无痕缝合技术行微创无痕缝合+围瘢痕期干预治疗及常规缝合对颜面部小肿物梭形切除术后切口瘢痕情况进行对比研究。取得较理想的效果。围手术期干预对减少术后瘢痕程度起到良好的效果，值得推广。为了患者的身心健康，体现以人为本，对瘢痕的研究无止限，如何进一步减少瘢痕形成，使术后更加美观，有待进一步研究。

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4 Bloemen MC，van der Veer WM，Ulrichmm，et al.Prevention and curative management of hypertrophic scar formation.Burns，2009，35:463-475.

5 Dobrinja C，Trevisan G，Makovac P，et al.Minimally invasive video-assissted thyroidectomy compared with conventional thyroidectomy in a general surgery department.Surg Endose，2009，23:2263-2267.

6 Sahm M，Schwarz V，Schmidt S，et al.Long-term cosmetic results after minimally invasive video-assisted thyroidectomy.Surg Endose，2011，25:3202-3208.

7 王会元，蔡伟，李非，等.甲状腺手术切口大小对术后瘢痕美观的影响.中国普外基础与临床杂志，2012，19:975-979.

8 蔡景龙.对瘢痕形成与防治的共识.中华损伤与修复杂志(电子版)，2010，5:4-6.

9 范鹏举，肖泽宁，杨兴华，等.介绍四种整形外科缝合方法.中华整形外科杂志，2012，28:369-370.

10 孙雪峰，武润桃，王佳旭，等.微创无痕缝合技术暨围瘢痕期干预治疗临床应用分析.疑难病杂志，2014，13:183-186.

11 何静，蒲江华.醋酸曲安奈德利多卡因局部封闭注射治疗瘢痕疙瘩效果评价.西部医学，2012，24:1151-1156.

12 Pavlin CJ，Harasiewicz K，Sherar MD，et al.Clinical use of ultrasound biomicroscopy.Ophthalmology，1991，98:287-295.

13 Gniadecka M.Effects of ageing on dermal echogenicity.Skin Res Technol，2009，7:204-207.

14 Waller JM，Maibach H.Age and skin structure and function，a quantitative approach(I):blood flow，pH，thickness，and ultrasound echogenicity.Skin Res Technol，2005，11:221-235.

15 王佳旭，陈宝霞，孙雪峰，等.超声显微镜对颈部手术后瘢痕的检测价值.河北医药，2014，36:23-24.