陈旧性下壁心肌梗死心电图疑诊位置性Q波1例

杨雪卿 曹淼 孟伟

陈旧性下壁心肌梗死心电图疑诊位置性Q波1例

杨雪卿 曹淼 孟伟

心脏位置性Q波是由于心脏位置的不同及变化而产生的，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波。位置性Q波易误诊为心肌梗死，因此，临床上强调提高对位置性Q波的认识，这有助于减少医源性心肌梗死，但不能仅根据心电图结果就冒然诊断为位置性Q波，排除心肌梗死。本文结合我院1例陈旧性下壁心肌梗死心电图疑诊位置性Q波患者的临床资料，阐明了临床医生对位置性Q波的认识不能拘泥于传统的观点，必须结合临床各种资料进行分析后方能作出正确诊断，避免漏诊、误诊。

心肌梗死；心电图；心脏位置性Q波

长期以来，临床医务人员诊断心肌梗死主要根据体表心电图的变化，而在体表心电图表现中除了观察ST段和T波改变以外，Q波改变无疑发挥着非常重要的作用。但是，在心肌梗死的诊断与鉴别诊断中，心电图尚有一定的局限性，因为心电图上所显示的异常Q波绝非均由心肌梗死所致。因此，如何准确判断Q波的正常与否以及临床意义十分重要，这也给临床医务工作者甚至专业心电图工作者提出了很高的要求。为此，本文结合2014年3月11日1例陈旧性下壁心肌梗死心电图疑诊位置性Q波的患者的临床资料谈谈体会。

患者男，45岁，因阵发性后背痛两个月，加重3 d于2014年3月11日入院。患者于2个月前出现活动之后后背痛，疼痛范围手掌大小，呈闷痛，向两侧肩部放射，持续约1 min；经休息及保暖后症状可缓解，患者未予重视。上述症状反复发作，3 d前患者活动后再次出现后背痛，疼痛持续5 min，经休息后缓解。就诊于当地医院，查心电图示：Ⅲ导联呈Qr型（Q波时限30 ms，振幅≈2R），aVF导联呈qr型（Q波时限30 ms，振幅≈R），STⅢ、aVF抬高0.05～0.1 mV，Ⅱ导联无病理性Q波。查心肌酶学正常。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛”。给予对症处理，症状好转。为求进一步诊治，入我院心内科病房。既往高血压病史6年，血压控制不佳，否认过敏史和相关疾病家族遗传史。查体：体温37℃，心率90次／min，呼吸频率20次／min，血压150／99 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心音正常，未闻及额外心音，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，双下肢无水肿。入院行18导联心电图（图1）检查，Ⅲ导联呈Qr（Q波时限30 ms，振幅≈3R），aVF导联呈qr型（Q波时限30 ms，振幅≈R／2），STⅢ、aVF略微抬高0.05～0.1 mV，Ⅱ导联无病理性Q波。患者心电图下壁虽有病理性Q波，但发病时查心肌酶正常，心电图无动态变化，Ⅱ导联无病理性Q波，未明确诊断为心肌梗死，且结合患者胸背痛发作特点不典型，考虑位置性Q波可能性大，嘱患者深吸气后屏住气再描记心电图（图2），Ⅲ导联Q波明显变浅，aVF导联Q波消失。超声心动图示：左心房增大、主动脉瓣关闭不全（轻度）、二尖瓣关闭不全（轻度）、左室舒张功能减低。入院第2日行冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；前降支近中段可见50%～80%节段性狭窄，远段可见50%～70%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级；回旋支主干未见明显狭窄，第一钝缘支近段完全闭塞，前向血流TIMI 0级；右冠状动脉远段可见50%～70%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3级，可见从前降支发往回旋支的侧支循环，侧支血流3级；可见从前降支发往回旋支的侧支循环，侧支血流3级。造影诊断为动脉粥样硬化性心脏病，三支病变（累及前降支、回旋支及右冠状动脉）。予前降支及回旋支各置入1枚ResoluteRX支架。据患者冠状动脉造影结果，患者陈旧性下壁心肌梗死诊断成立，考虑该患者Ⅲ、aVF导联的Q波为梗死性Q波，不排除冠状动脉慢性完全闭塞病变。

图1 入院心电图报告

图2 嘱患者深吸气后屏住气再描记心电图

讨论 异常Q波多为病理性Q波，常在心肌梗死患者中出现，也可在心肌病、肺心病、预激综合征、左束支阻滞、心肌炎等多种常见疾病中出现。心脏位置性Q波是指由于心脏位置的不同及变化，正常人在某些导联可出现超过正常标准的Q波，如aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥40 ms，振幅≥R／4），其中，以下壁导联最为常见，为非病理性Q波［1］。

正常人可在Ⅲ、aVF导联上出现QS、QR或Qr波，与下壁心梗极为类似；这与膈肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响有关。在额面位，一般QRS空间向量环近乎垂直时，环体都呈顺钟向转位；横位时都呈逆钟向转位，如果心脏横位，电轴左偏，如肥胖、妊娠、横膈上抬，额面平均电轴在＋30°以上，环体呈顺钟向转位，就可能出现QⅢ，甚至QaVF。由于心脏位置改变而产生的Q波，在深吸气使膈肌位置降低、心脏长轴下降时，会减轻，甚至完全消失；呼气则反之［2］。但不能据此排除心肌梗死，还要综合考虑后屏住气再描记心电图，Ⅲ导联Q波明显变浅，aVF导联Q波消失。我们考虑其可能为位置性Q波。但冠脉造影结果提示患者梗死性Q波成立。结合患者病史，2个月前已出现后背痛症状未予以重视，考虑已发展为陈旧性下壁心肌梗死，不排除冠状动脉慢性完全闭塞病变。因此，临床医生对位置性Q波的认识不能拘泥于传统观点，必须结合临床各种资料仔细、全面地分析，此后方能作出正确诊断，避免漏诊、误诊。

［1］张文博，李跃荣.心电图诊断手册［M］.4版.北京：人民军医出版社，2012：57.

［2］钱敏.异常Q波的诊断与鉴别［J］.中国疗养医学，2013，22（6）：511－513.

［3］张超群，徐晤，钱文浩，等.急性下壁心肌梗死心电图aVR导联ST段压低的临床意义［J］.临床心血管病杂志，2005，21（10）：619－620.

［4］宁英奇，杨连峰，孙淑梅，等.位置性Q波35例心电向量图特点分析［J］.临床心血管病杂志，2007，23（5）：394.

［5］尤春梅.心电图异常Q波误诊原因分析［J］.临床合理用药，2013，6（9）：120－121.以下几点：①发现异常Q波时，对于一时不能确定病因者，心电图动态观察十分必要，主要观察Q波及ST-T变化的规律。②aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。若aVR导联出现rS型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则多提示其为位置性Q波［3］。③心电向量图以三维立体图像反映心脏电活动，在确定各瞬时向量的改变和旋转方向等方面优于心电图。因此，描记心电向量图能够避免心肌梗死假阳性的诊断，对确定心脏位置性Q波有着重要意义。如梗死性Q波时，心电向量图特点是初始向量指向明显异常、QRS环运行方向出现异常改变，以及背离梗死区的梗死向量电力增大和时限延长等；而位置性Q波是由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所致，心电向量图的3个面QRS环无异常改变［4］。④必须结合患者详细的病史、心肌酶学及心脏彩超、心肌灌注显像（ECT）、运动平板试验、冠脉造影等［5］。

R540.41

C

1008－0740（2014）04－0301－03

2014－06－10）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.020

100700北京，北京中医药大学东直门医院心血管内科

杨雪卿，医学博士，实习医师，主要从事心血管方面的中西医结合临床研究。

孟伟，mengwei-1978＠163.com

位置性Q波易误诊为心肌梗死，因此临床上强调提高对位置性Q波的认识。这有助于减少医源性心肌梗死，对改善患者预后有着非常重要的意义。但不能仅根据心电图结果就贸然下结论：诊断位置性Q波，排除心肌梗死。结合本例，患者胸背痛发作特点不典型，心电图下壁虽有病理性Q波，但Ⅱ导联无病理性Q波，心电图ST-T无动态变化，且心肌酶学正常，未明确诊断为心肌梗死，嘱患者深吸气