左束支阻滞形双向性室性心动过速1例

沈军军 叶沈锋

左束支阻滞形双向性室性心动过速1例

沈军军 叶沈锋

双向性室性心动过速是指QRS波群呈2种形态交替出现的室性心动过速，其预后险恶，在临床上较为少见。它多见于洋地黄中毒和儿茶酚胺敏感性多形性室速，一般多在V1导联表现为右束支阻滞图形，肢导联QRS波群明显呈交替性、双向性改变。本文报道1例非洋地黄中毒引起的呈左束支阻滞形的双向性室性心动过速，经射频消融治疗有效。

扩张型心肌病；双向性室性心动过速；左束支阻滞形；洋地黄中毒

患者男，15岁，因胸闷乏力1周，加重1 d入院。查体：体温37℃，心率150次／min，呼吸20次／min，血压100／56mmHg，神清，精神欠佳，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏叩诊心界向左扩大，听诊未闻及明显杂音。急诊胸片示心影增大，心脏彩超示左室、右房增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，肺动脉增宽，左室心功能减弱。急诊心电图（图1）示：宽QRS波群心动过速，V1导联呈左束支阻滞图形，心率150次／min；QRS波群呈2种形态交替出现，在肢导联尤为明显，电轴分别表现为不偏和左偏；RR间期长短交替，部分QRS波后可见P－波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR及V1导联直立。心电图诊断：双向性室性心动过速，部分伴室房逆传。急诊拟因“扩张型心肌病，室性心动过速”收住入院；入院后在改善心功能的基础上，用利多卡因和盐酸胺碘酮控制心律失常效果不佳，反复出现多形性室性心动过速及心室颤动，遂给予射频消融治疗。术中在CARTO3指导下以Navi-Star大头导管构建右室基质和激动标测，未标得明确低电压区；穿刺右股动脉构建左室基质标测图，提示左心室游离壁近心尖部偏后为低电压区，在此处放电；观察15 min，未见室性心律失常出现，术后未再出现持续性室性心动过速及心室颤动，好转后出院。

图1 宽QRS波群心动过速，V1导联呈左束支阻滞图形，QRS波群呈2种形态交替出现，电轴分别呈不偏和左偏，RR间期长短交替

讨论 双向性室性心动过速是指QRS波群呈2种形态交替出现的室性心动过速，由Schwensen于1922年首次报道；多见于洋地黄中毒和儿茶酚胺敏感性多形性室速，偶也可见于乌头碱中毒及器质性心脏病，如扩张型心肌病、心肌炎和冠状动脉粥样硬化性心脏病等。它的发生机制尚不完全明确，可能包括：①心室内一个起源灶伴交替性左前／左后分支阻滞型差异性传导；②触发活动；③心室内一个起源灶分别经2个折返环交替传出；④心室内2个起源灶交替发放冲动［1－2］。双向性室性心动过速在临床上少见，一般多在V1导联表现为右束支阻滞图形，肢导联QRS波群明显呈交替性、双向性改变。本例双向性室性心动过速在V1导联呈左束支阻滞图形，心内电生理检查中未在右室标得低电压区，而在左心室游离壁近心尖部偏后标得低电压区并且在此处放电有效，提示室性异位激动点位于左心室；而常规心电图显示QRS呈左束支阻滞图形，说明激动出口位于右心室。另外，根据QRS形态呈电轴不偏与左偏交替、RR间期亦呈长短交替，判断该室性心动过速在右心室分别经2条折返径路交替传出［3－4］。

一般来说，双向性室性心动过速预后险恶，尤其是对洋地黄中毒患者而言，一旦确诊，必须立即处理［2］。而目前对非洋地黄中毒所致的双向性室性心动过速报道不多，本例患者经药物治疗后仍反复出现多形性室性心动过速及心室颤动，后经射频消融治疗后未再出现持续性室性心动过速，说明射频消融术对该类室性心动过速的治疗可能有效。

［1］陈琪.双向性室性心动过速［J］.临床心电学杂志，2006，15（5）：397.

［2］黄宛.临床心电图学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2005：394－396.

［3］Siegal D，Quinlan C，Parfrey B，et al.TypeⅡbidirectional ventricular tachycardia as a mechanism of termination of sustained ventricular tachycardia［J］.JCardiovasc Electrophysiol，2009，20（3）：345－346.

［4］Sonmez O，Gul EE，Duman C，et al.TypeⅡbidirectional ventricular tachycardia in a patient with myocardial infarction［J］.JElectrocardiol，2009，42（6）：631－632.

R540.41

C

1008－0740（2014）04－0299－02

2013－10－30）

（本文编辑：顾艳）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.019

310009浙江杭州，浙江大学医学院附属第二医院心电图室

沈军军，住院医师，主要从事常规心电图、动态心电图及食管心脏电生理研究。

叶沈锋，E-mail：ysf841019＠sina.com