三种流程法联用诊断宽QRS波心动过速3例

罗玲玲

三种流程法联用诊断宽QRS波心动过速3例

罗玲玲

联合应用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR单导联四步法等对3例宽QRS波心动过速心电图进行鉴别诊断，均诊断为室速。经针对性治疗，3例患者心电图均转复为窦性心律。提示临床中联合采用多种方法诊断，对宽QRS波心动过速心电图能快速准确诊断。

宽QRS波心动过速；鉴别诊断；室速

宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardias，WCT）是临床常见的快速性心律失常，是指QRS时间≥0.12 s，频率≥100次／min的心动过速。它往往是在临床上的危急情况下出现，可由多种电生理机制引起，包括室速（VT）、室上性心动过速（SVT）等，其电生理机制不同，治疗也不相同。快速而准确的鉴别诊断对急诊处理、预后评估以及后续治疗方案的选择均具有重要的临床意义。目前临床有多种流程可进行WCT的鉴别诊断。笔者尝试应用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR单导联四步法对2012年5月至2013年1月到我院就诊的3例WCT心电图进行鉴别诊断，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者1，女，18岁，因胸闷、心慌、心悸、头晕、恶心、呕吐、软困乏力，伴大汗淋漓30 min由120接诊到急诊科就诊；测体温36.4℃，脉搏急速测不清，血压82／50 mmHg。急查心电图，心电图特征为持续快速的QRS波群宽大畸形，QRS时间0.12 s，频率216次／min，其前未见相关P波（图1）。依据Brugada的四步诊断流程法中第2步，V1导联RS间期＞100 ms，支持室速；V1～V6导联QRS波群主波呈负向同向，提示心室初始除极位置位于左室前壁［1］。应用Vereckei四步法的第4步测量心室vi／vt比值，该图V2导联呈RS型，V2导联vi／vt＝0.9／2.7＜1，支持室速诊断，是因为室速经心室肌时传导速度相对较慢，而室上速沿希浦系下传时，QRS波初始传导速度较快的特点［2］。根据aVR单导联四步法鉴别宽QRS波心动过速，该图符合第2步aVR导联呈rsr′型，起始r波＞40 ms，说明该心室初始除极缓慢，除极速率低，初始除极40 ms内缓慢传导而形成低振幅的r波，这是室速的特征性表现［3］。从病史方面了解到患者有先心病，2008年做过室缺修补术；综合以上条件，支持该心电图诊断为持续性室性心动过速，立即以利多卡因静推，5 min即转复为窦性心律，合并有频发性室性早搏，室性早搏的形态与室速的QRS形态一致。之后用微泵维持利多卡因静推，患者胸闷、心悸、恶心、呕吐、大汗淋漓的症状逐渐缓解，血压恢复正常，收入院并做进一步治疗。

图1 患者1治疗前心电图Fig.1 ECGs from case 1 before treatment

患者2，男，53岁，因突发胸闷、心悸、大汗1 h到我院门诊就诊；体温36.2℃，脉搏150次／min，呼吸22次／min，血压80／60 mmHg。检查心电图，心电图特征为持续快速的QRS波群宽大畸形，律齐，QRS时间0.16 s，频率156次／min，其前未见相关P波（图2）。根据Brugada四步流程，该图符合第2步，V1～V4导联RS间期＞100ms，支持室速；第3步aVR导联可见有房室分离，支持室速；应用Vereckei四步法的第4步和aVR单导联法第4步测量心室vi／vt比值，该图V3导联呈RS型，V3导联vi／vt＝0.2／0.5＜1，支持室速。患者有冠心病、陈旧性下壁心肌梗死PCI术后、糖尿病病史；综合以上条件，支持该心电图诊断为持续性室性心动过速。立即以利多卡因静推，8 min即转复为窦性心律；之后用微泵维持利多卡因静推，患者胸闷、心悸、大汗淋漓的症状逐渐缓解，血压恢复正常，收入院并做进一步治疗。

患者3，女，22岁，因全身频繁抽搐，意识不清伴二便失禁6 h由120接诊，入急诊科时突然出现呼吸心跳停止，给予心肺复苏术后做心电图。心电图特征为持续快速的QRS波群宽大畸形，律齐，QRS时间0.18 s，频率187次／min，其前未见相关P波（图3）。依据Brugada四步流程中的第2步，任一胸导联RS间期＞100 ms，支持室速；V3导联RS间期＞110 ms，支持室速。应用Vereckei四步法的第4步测量心室vi／vt值，该图V5导联呈rS型，V5导联vi／vt＝0.2／0.5＜1，支持室速。根据aVR单导联四步法，该图符合第2步aVR导联呈qR型，q波时限＞40 ms，支持室速。患者病史有癫痫持续状态，心肺复苏后。综合以上条件，支持该心电图诊断为持续性室性心动过速。给予胺碘酮静推，5 min后转复为窦性心律，转入ICU进一步治疗；之后给予呼吸机辅助呼吸，升压、抗癫痫、支持治疗。由于癫痫持续状态无法控制，患者长时间脑部缺氧，相继出现酸中毒、肝肾功能损害，心搏骤停两次都成功抢救恢复窦性心律，但始终处于昏迷状态，自主呼吸不能恢复，多器官衰竭进行性加重，最后导致死亡。

1.2 方法

1.2.1 Brugada四步流程［3］第1步胸前导联无RS图形；第2步胸导联RS间期＞100 ms；第3步房室分离；第4步V1、V6导联具有室速的图形特点，即右束支阻滞时其V1导联呈单向或双向波呈R、RS、RSr′型，左束支阻滞图形时V1导联R波＞30ms，RS＞60 ms或S波有切迹，V6导联呈QS或QR型。符合第1步者诊断为室性心动过速，否则进入下一步，依此类推（R-S间期的测量：胸导联从QRS波群起点至其顶点或最低点的时间）。

1.2.2 Vereckei四步法［4］第1步房室分离；第2步aVR导联起始为R波；第3步QRS波不是束支或分支阻滞；第4步vi／vt≤1。符合第1步者诊断为室性心动过速，否则进入下一步，依此类推（vi／vt的测量：选择QRS波群起点和终点清晰易测量的导联，从QRS波起点后移40 ms处测量其振幅绝对值作为vi值，从QRS波群终点前移40 ms处测量其振幅绝对值作为vt值。计算vi／vt值）。

1.2.3 aVR单导联四步法［5］第1步aVR导联初始R波；第2步aVR初始r或q波＞40 ms；第3步aVR负向为主的QRS波下降支迟缓有顿挫；第4步测量心室vi／vt的值。前3步如存在则支持室性心动过速的诊断，第4步vi／vt≤1诊断为室性心动过速，vi／vt＞1诊断为室上性心动过速。

图2 患者2治疗前（A）及治疗后（B）心电图Fig.2 ECGs from case 2 before（A）and after（B）treatment

图3 患者3治疗前（A）及治疗后（B）心电图Fig.3 ECGs from case 3 before（A）and after（B）treatmen t

2 结果

上述3例WCT心电图经应用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR单导联四步法进行鉴别诊断，均诊断为室速（VT）。经对症治疗，心电图均转为窦性心律，其中1例患者因多器官功能衰竭而死亡。

3 讨论

持续性室性心动过速属于心电图的危急症，特别是频率较高者（＞150次／min），是一种严重的心律失常。约90%室性心动过速发生在器质性心脏病，易导致血流动力学改变，不仅使心功能恶化，还可以引发心电紊乱，出现心室扑动或心室颤动而猝死，是病情凶险的征兆。此3例患者病情都十分危重，都有器质性疾病病史，当笔者面对这3份WCT心电图时，应用了Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR单导联四步法进行鉴别诊断，结果3例均诊断为VT，临床医生依据此诊断采取了及时有效的治疗方案。经过针对性的治疗，患者5～8 min后转复为窦性心律，临床症状改善，由此判断诊断是正确的。

Brugada四步流程是Brugada等于1991年提出的鉴别WCT的流程，他们根据WCT发作时的QRS波形态特征，结合对WCT的电生理诊断提出的判断WCT起源部位的步骤，其灵敏性和特异性分别为98.7%和96.5%［5］。Vereckei新四步法和aVR单导联四步法是Vereckei等分别于2007年、2008年提出的鉴别WCT的方法，强调aVR导联的图形特征和vi／vt值，其理论基础为VT时QRS波除极起始的方向和速度与SVT下传者不同，SVT伴束支阻滞时最初的快速间隔激动及随后主要心室激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波；VT时在aVR导联将产生R波，或一最初向上指向aVR导联的缓慢向量，而SVT时没有；vi／vt≤1诊断为室速，室速时心室初始除极先经心室肌，心室除极前40 ms速度较慢，vi值小，当除极逆向到希浦系时，心室除极后40 ms传导速度变快，vt值大，心室除极先慢后快，结果vi／vt≤1，而SVT伴束支阻滞时，心室除极先快后慢，vi／vt＞1。王德国等［6］的研究显示aVR单导联四步法对WCT心电图进行诊断准确率为91.27%，敏感性为95.33%，在临床应用步骤更简单，容易记忆，适用于急诊紧急情况的判断。林涛等［7］的研究结果显示Vereckei四步法、Brugada四步流程、aVR单导联四步法对WCT心电图进行诊断，三者的准确率分别为87.6%、76.1%和86.7%，敏感性分别为86.6%、76.8%和90.2%，特异性分别为90.6%、74.2%和77.4%，3种方法对室速的鉴别诊断均具有较好的阳性预测价值。3种方法联合运用对WCT的鉴别诊断准确性会更高，笔者深刻体会到该3种流程法鉴别WCT准确、快捷、实用。

为了确保在鉴别中达到可靠的效果，在记录心电图时，要求记录完整的12导联同步心电图，并且对aVR导联加大增益2倍，加快记录的速度至50 ms／s，以方便寻找房室分离以及提高对r波、q波、vi／vt值测量的准确性。

［1］刘刚.胸导联QRS波同向性鉴别宽QRS波心动过速［J］.临床心电学杂志，2012，21（3）：167.

［2］彭景兰.aVR新流程对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断价值探讨［J］.实用心电学杂志，2011，20（1）：42－44.

［3］何方田.临床心电图详解与诊断［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：289.

［4］王红宇.Vereckei四步法鉴别宽QRS波心动过速［J］.临床心电学杂志，2012，21（3）：174.

［5］席延琴.单导联对宽QRS波鉴别诊断价值的应用［J］.江苏实用心电学杂志，2013，22（6）：850－853.

［6］王德国，王新，王安才，等.单导联鉴别宽QRS波心动过速的临床分析［J］.临床心电学杂志，2010，19（6）：413－415.

［7］林涛，马依彤，木胡牙提，等.aVR导联四步流程在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的应用［J］.中华心血管病杂志，2011，39（1）：69－72.

Differential diagnosis of wide QRS tachycardia by a combination of three processmethods：a report of three cases

Luo lingling
（Department of Electrocardiogram，Guangxi Brain Hospital，Liuzhou Guangxi545005，China）

This paper applies Brugada four-step process，Vereckei four-step method and aVR lead four-stepmethod to the differential diagnosisofwide QRS tachycardia ECGs.The enrolled 3 cases were all diagnosed with ventricular tachycardia and their ECGs were converted into sinus rhythm after individualized treatments.It implies that a combination of various approaches might give a quick and accurate diagnosis forwide QRS tachycardia ECG.

wide QRS tachycardia；differential diagnosis；ventricular tachycardia

R540.4

A

1008－0740（2014）03－0212－04

2013－08－20）

（本文编辑：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.014

545005广西柳州，广西脑科医院心电图室

罗玲玲，主管技师，主要从事临床心电学技术研究，E-mail：luoyangling＠163.com