不同部位陈旧性心肌梗死伴碎裂QRS波与室性心律失常的关系

张媛 吕金兰 马淑英 刘振波 卜培莉 王乐信 马龙乐 李志平

不同部位陈旧性心肌梗死伴碎裂QRS波与室性心律失常的关系

张媛 吕金兰 马淑英 刘振波 卜培莉 王乐信 马龙乐 李志平

目的 通过分析不同部位陈旧性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）伴碎裂QRS波（fQRS）患者室性心律失常的发生情况，探讨OMI患者梗死部位与室性心律失常的关系。方法 根据心电图及彩色多普勒特征，选择147例伴fQRS与室性心律失常的OMI患者，分为前壁梗死组（A组）、下壁梗死组（B组）、侧壁梗死组（C组），并对所有病例进行24 h动态心电图检查，分别进行室性心律失常结果对比分析。结果 A组与B组对比，短阵室速发生率（P＜0.05）、室早Lown分级3～5级发生率（P＜0.05）的差异有统计学意义；A组与C组对比，室早总数＜720个／24 h（P＜0.05）发生率差异有统计学意义；B组与C组比较差异无统计学意义。结论 伴fQRS与室性心律失常的OMI患者中，梗死部位不同，室性心律失常的常见类型不同，进一步增加了fQRS波对OMI的诊断灵敏度，以便进行早期干预，降低心源性猝死的发生率。

陈旧性心肌梗死；碎裂QRS波；室性心律失常；短阵室速；室早Lown分级3～5级

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院2009年4月至2010年12月行冠状动脉造影术证实有急性心肌梗死病史3个月以上的患者，排除心肌病、先心病、风心病、预激综合征、药物影响及电解质紊乱。剔除心电图为束支阻滞、预激综合征、起搏心电图的患者。心电图同时伴有fQRS及室性心律失常的147例患者入选，其中男89例，女58例，年龄41～75岁，平均年龄（59.41± 8.57）岁。

1.2 心电图检查

所有入选病例均进行12导联静息心电图（通用马葵特公司modelMac1200心电图机；滤波范围：0.16～l00 Hz；25 mm／s，10 mm／mV）或18导联心电图（用于伴右室或正后壁心梗者）描记；根据心电图QRS特征，分为前壁心肌梗死组（A组）、下壁心肌梗死组（B组）、侧壁心肌梗死组（C组）。所有心电图均描记清晰，排除干扰及伪差。

1.3 动态心电图检查

所有入选病例在日常活动情况下，采用美林公司Mortara型12导联动态心电图分析仪，胸前安放10个电极，记录24 h全息动态心电图，同时记录患者生活日记及症状；24 h后由专业医师将存贮分析器信息进行系统回放并分析处理，统计室性心律失常的发生情况。

1.4 所用标准

（1）根据心电图QRS形态和彩色多普勒图像，并结合既往急性心肌梗死病史（临床症状、心电图的动态变化、心肌标记物等）和心肌梗死所累及导联，分为前壁（V1～V5）、下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和侧壁（Ⅰ、aVL、V5、V6）心肌梗死。

（2）fQRS诊断标准：①QRS波呈3相波或多相波，典型者呈RSR′型，但也有多种变异；多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部；②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波；③QRS波时限多数＜120 ms；④排除完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞；⑤3相或多相fQRS常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联；⑥同一患者同次心电图的不同导联上，fQRS可表现为不同形态［1－2］（图1）。

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（3）室早Lown分级3～5级：为成对室早，多形性室早，短阵性室速（3个以上，持续时间＜30 s），多形性室速，持续性室速（持续时间≥30 s），RonT室早。

1.5 统计学方法

应用SPSS 11.5统计学软件，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，计数资料以百分数表示。两样本率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

自2009年4月至2010年12月，共收集陈旧性心肌梗死患者147例，其中前壁组80例，下壁组47例，侧壁组20例。对比各部位陈旧性心肌梗死组各卒中危险因素，结果见表1。

图1 广泛前壁心梗伴fQRS波心电图Fig.1 ECG of extensive anteriormyocardial infarction complicating fQRS complex

表1 各卒中危险因素对比Tab.1 Com parison of various risky factors of strokes

2.2 3组动态心电图室性心律失常的结果比较

分别记录各组室性心律失常发生例数，结果见表2。

表1和表2结果显示：3组之间年龄、性别相比差异无统计学意义；A组室早总数＜720个／24 h发生率较C组高（P＜0.05），且差异具有统计学意义；B组短阵室速发生率（P＜0.05）及室早Lown分级3～5级发生率（P＜0.05）较A组高，差异具有统计学意义；B组与C组比较差异无统计学意义。这说明心肌梗死部位不同，伴fQRS的OMI患者室性心律失常的发生率有所不同。

表2 3组动态心电图室性心律失常结果Tab.2 Ambulatory electrocardiographic results about ventricular arrhythm ias of the three groups n（%）

3 讨论

碎裂QRS波是新近出现的一项重要的无创心电指标，其最重要的形成机制是心肌纤维化或瘢痕形成致使心肌缺血而出现心室去极化改变［3］。心肌梗死后除ST-T改变之外，较早期首先有R波振幅的减小，然后形成异常Q波或fQRS。透壁性心肌梗死后心肌组织基本不存在有效电活动。在以往的研究中，对已经由心脏磁共振增强定位的心肌梗死瘢痕再行心电学检查，均可发现与部位相关导联上的fQRS波群［4］。当坏死区域或坏死心肌瘢痕修复后在瘢痕区域存在岛状存活心肌时，此处的除极活动必然缓慢或延迟，形成不规则的fQRS波群［5］。

Canga等［6］的最新研究进一步显示，fQRS波群的存在与心脏事件的发生、心脏猝死率以及心血管病复发率的增加之间都具有一定的关联［7］，并且此研究针对259例心肌梗死患者的心电图及超声心动图数据以及心血管危险因素进行对比分析，结果显示fQRS波与左心室的收缩及舒张功能不全有关，这正是由心肌细胞缺血或瘢痕的存在影响了心电活动所致。心电活动失常在心电图上表现为各种心律失常，而室性心律失常最为常见。此外，fQRS所在导联与冠脉分布有关，可以根据fQRS导联所在部位判断罪犯血管［8］。越来越多的证据表明，心肌梗死导致的fQRS的检出率在增加，而且多位于梗死边缘区域所对应的导联。

心肌梗死后，迷走神经活性减弱而交感神经活性增强，室性心律失常随即出现。此外，Smith等［9］研究发现，室性早搏可以增强交感神经活性，尤其是频发的室性早搏，对人交感神经活性有明确的触发或激活作用。电生理方面的研究则认为［5］，fQRS是心室碎裂电位的反映，标志着患者具备发生心律失常事件的病理基础。虽然fQRS的组织学特征还未阐明，但有理由认为fQRS是非透壁瘢痕区存活的呈岛状、树突状或条索状分布的心肌发出的电信号所构成的碎裂的心室除极波。碎裂电位一旦与正常心肌建立电传导，就会导致折返激动，从而引起室性心律失常。Patel等［10］研究表明，在陈旧性心肌梗死患者中，发生早期复极现象，特别是早期复极表现为下壁导联QRS-ST切迹的患者，其发生致死性室性心律失常的比例明显升高。有研究发现，频发室早尤其是复杂性室早，如多形性室早、成对室早、RonT室早等，可作为心梗后患者心脏性猝死的独立危险判断指标。

本研究中，前壁心肌梗死患者室早总数＜720个／24 h发生率较侧壁心肌梗死患者高，下壁心肌梗死患者短阵室速发生率和室早Lown分级3～5级发生率较前壁心肌梗死高，有助于提高fQRS波对OMI的诊断灵敏度。这对及时检出和识别各部位OMI并给予及时的干预治疗，从而降低猝死率和心脏事件的发生率具有重要的临床意义。

［1］郭飞.碎裂QRS波［J］.临床心电学杂志，2009，18（6）：471.

［2］梁丽珍，李淑娟，黄虔，等.心电图碎裂QRS波对急性心肌梗死冠状动脉成形术后再狭窄的预测价值［J］.中国当代医药，2012，19（20）：61－62.

［3］Calore C，Cacciavillani L，Boffa GM，et al.Contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance in primary and ischemic dilated cardiomyopathy［J］.J Cardiovasc Med（Hagerstown），2007，8（10）：821－829.

［4］Chatterjee S，Changawala N.Fragmented QRS complex：a novelmarker of cardiovascular disease［J］.Clin Cardiol，2010，33（2）：68－71.

［5］Das MK，Khan B，Jacob S，et a1.Significance of a fragmented QRScomplex versus a Q wave in patients with coronary artery disease［J］.Circulation，2006，113（21）：2495－2501.

［6］Canga A，Kocaman SA，Durakog˘lugil，et al.Relationship between fragmented QRS complexesand leftventricular systolic and diastolic functions［J］.Herz，2013，38（6）：665－670.

［7］DasMK，El Masry H.Fragmented QRSand other depolarization abnormalities asa predictor ofmortality and sudden cardiac death［J］.Curr Opin Cardiol，2010，25（1）：59－64.

［8］张灏，陈日新.碎裂QRS波群——心电图的新概念［J］.心血管病学进展，2009，30（3）：422－424.

［9］Smith ML，Hamdan MH，Wasmund SL，et a1.High-frequency ventricular ectopy can increase sympathetic neural activity in humans［J］.Heart Rhythm，2010，7（4）：497－503.

［10］Patel RB，Ng J，Reddy V，et a1.Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patientswith chronic coronary artery disease［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3（5）：489－495.

Relationship between different parts of old m yocardial in farction com plicating fQRS and types of ventricular arrhythm ias

Zhang yuan1，Lv jinlan1，Ma shuying1，Liu zhenbo2，Bu peili4，Wang lexin5，Ma longle3，Li zhiping1
（1.Department of Electrocardiogram，2.Clinical Laboratory，3.Department of Cardiology，Liaocheng People's Hospital，Liaocheng Shandong 252000；4.Department of Cardiology，Qilu Hospital of Shandong University，Ji'nan Shandong 250012 China；5.Cardiovascular Disease Research Center，Charles Sturt University，Australian and New Zealand College of Cardiology，Wagga Wagga Australia）

Ob jective By analyzing the incidence of ventricular arrhythmias in patientswith old myocardial infarction（OMI）in different parts complicating fragmented QRS complex（fQRS），to explore the relationship between parts of infarction in OMIpatients and arrhythmias.M ethods One hundred and forty-seven OMIpatientswith fQRS and ventricular arrhythmia were divided into anterior infarction group（group A），inferior infarction group（group B）and lateral wall infarction group（group C）by ECG and colored Doppler characteristics.All of the enrolled cases underwent24-hour Holter inspections and their results about ventricular arrhythmiaswere separatelymade comparative analysis.Results Comparing between group A and group B，the differences of incidences of non-sustained ventricular tachycardia and PVCs Lown grade 3 to 5 were statistically significant（P＜0.05）.Comparing between group A and group C，the incidence of total number of PVCs＜720／24 h was statistically significantly different（P＜0.05）.There was no statistically significant difference between group B and group C.Conclusion Among the OMI patients complicated by fQRS and ventricular arrhythmias，the usual type of ventricular arrhythmia differs with the parts of infarction，which increases the diagnostic sensitivity of fQRS for OMI further so as tomake early intervention and reduce the incidence of sudden cardiac death.

old myocardial infarction；fragmented QRS complex；ventricular arrhythmia；nonsustained ventricular tachycardia；PVCs Lown grade 3 to 5

2014－04－08）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.003

山东医药卫生发展计划项目（2009HZ015）

252000山东聊城，聊城市人民医院心电图室（张媛，吕金兰，马淑英，李志平），检验科（刘振波），心内科（马龙乐）；250012山东济南，山东大学齐鲁医院心内科（卜培莉）；澳大利亚沃加沃加，澳大利亚查尔斯特大学心血管病研究中心，澳大利亚及新西兰心脏病学院（王乐信）

张媛，副主任技师，主要从事心电图、动态心电图研究。

吕金兰，E-mail：zhangyan8782＠163.com

R540.41

A

1008－0740（2014）03－0163－04