多排螺旋CT周围型肺早期癌的新征象

刘 彬

（辽宁省铁岭市中心医院影像科，辽宁 铁岭 112000）

多排螺旋CT周围型肺早期癌的新征象

刘 彬

（辽宁省铁岭市中心医院影像科，辽宁 铁岭 112000）

目的磨玻璃密度结节在早期肺癌诊断中的临床意义。方法我院2009年～2013年发现的肺内磨玻璃结节病变，有手术或穿刺病理证实为癌前病变或癌的20例，对其影像进行回顾性分析。结果本组20例中，癌前病变5例，腺癌6例，细支气管肺泡癌9例。结论磨玻璃密度是肺早期癌的一种CT表现，纯磨玻璃结节可发展为混合密度直至实质性的软组织肿块，反映了从AAH到早期癌再到进展期癌的发展过程，从不具有侵袭性发展到具有侵袭性的肺癌，呈明显的线性趋势。局限的磨玻璃密度是肺早期癌的一种特征CT表现。

磨玻璃结节；肺癌；体层摄影术

21世纪开始，肺癌仍是世界上可预防性疾病死亡的首要原因。在过去几十年里，肺癌的5年生存率仍维持在10%～15%，ⅠA期5年生存率为67%，ⅠB期为57%，ⅡA期为55%，ⅡB期为38%。目前肺癌的完全手术切除仍是最有效的治疗方法，然而绝大多数肺癌，当初次诊断时就已无法切除，因此肺早期癌的发现及准确分期在治疗的选择与预后的评估中非常重要。磨玻璃密度结节(ground-glass nodule，GGN)

是肺癌早期病变中的一个重要征象，是指肺野内淡薄的如云絮状的略高密度，类似磨砂玻璃状，病变不掩盖正常的肺血管纹理。GGN多提示病变处于早期，往往是分化较好的癌或癌前病变，及时准确的判断对指导治疗非常重要。

1 材料与方法

1.1 一般资料：本组20例，男12例，女8例，年龄39～74岁，平均56.3岁。经过手术或穿刺病理证实为癌或癌前病变的患者。

1.2 检查方法：采用Philips64排螺旋CT机，患者仰卧位，扫描范围从肺尖至肺底。主要扫描参数：层厚5 mm，螺距1.5扫描，标准算法重建，所得原始数据再进行层厚1 mm、间隔1 mm的二次重建，其图像质量与高分辨扫描结果相似[1]，然后将二次重建的图像传送到CT工作站中，进行观察分析。

2 结 果

本组20例中，非典型腺瘤样增生5例，腺癌6例，细支气管肺泡癌9例。

3 讨 论

3.1 按肺内结节的CT表现及病理对照，参照Noguchi的分析研究分类，将肺内结节分成：①A型：代表非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）或细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)。病变以附壁生长为主，无活动成纤维细胞增生，无肺间质浸润，CT表型为纯FGGN(局限性磨玻璃样密度结节）。②B型：代表BAC，有A型特征，但是病灶局部结构塌陷，肺间质有改变，CT表现有或无FGGO内小透亮区。③C型：成纤维细胞增生活跃，病灶内出现少量条索影及少量软组织密度，CT表现为磨玻璃——实质密度结节，局限性病变向具有侵袭形式发展。④D型：以实质密度为主的结节，同时伴有少量磨玻璃成分，代表病灶更具有侵袭性，表现出恶性结节的特征，如小泡征、毛刺征等。⑤E型：软组织结节，不伴有磨玻璃密度，不但具有恶性特征，而且大多数可能具有转移倾向。

图1 右肺下叶磨玻璃结节，病灶内可见空腔，薄壁或无壁；手术后病理为原位腺癌

图2 2012年8月发现左肺上叶尖后段磨玻璃结节，，其内见正常走形的血管和支气管，这些结构无牵拉和破坏没发现具体的肿瘤供血血管

图3 与图2为同一患者，2013年9月磨玻璃密度内见实性成分

图4 与图2、3为同一患者，2014年7月实性成分增多。手术病理证实为腺癌

A型与B型对应AAH或BAC，病灶倍增时间缓慢，一般＞1年，无侵袭性。5年生存率为100%。C型病灶倍增时间中等，对应的是BAC或有BAC特征的混合腺癌。D型和E型5年生存率52%(国外)，国内报道不超过40%。

在A型中，AAH与BAC仅基于CT表现进行鉴别诊断是有问题的，有时通过组织学进行评价都非常困难，一般来说，＜5 mm病灶考虑AAH，＞1 cm考虑BAC，中间大小病灶无法判定，通常需要密切观察，常常超过数年。其中A、B、C型完全具有肺早期癌的生物学特征，可化为ⅠA期，一部分D型可为ⅠA或ⅠB期。

本组病例中，有7例影像表现为A型，术后病理5例为AAH，2例为BAC。5例影像表现为B型，术后病理为BAC。2例影像表现为C型，1例手术、1例穿刺，病理为BAC。有3例影像表现最初为A型，在以后的两年时间里，逐渐发展为C、D型，术后病理均匀腺癌。有3例影像表现为D型，2例手术、1例穿刺，病理为腺癌。

3.2 多层螺旋CT的出现使影像学对病变有了重新的认识，容积扫描及三维重建将病变表达得更接近于病理改变，新的特征及征象不断被提出、被公认。高分辨图像的MSCT的广泛应用，GGN越来越多地被检出。

GGN是一种常见的、具有一定特征的肺部基本征象，它没有特异性，即可以是肺实质病变，也可以是肺间质病变，即可以是良性病变，也可以是恶性病变，GGN的常见疾病有早期肺癌、非典型腺瘤样增生、局灶性肺纤维化病灶、局灶性急性炎症等。本文只讨论GGN在早期肺癌或癌前病变中的特点。

迄今为止，大量报道显示纯磨玻璃密度病变与不典型腺瘤样增生（AAH）和纯细支气管肺泡癌（BAC）有密切的但不完全的相关性。经过两年的20例病例跟踪包括病理诊断、临床诊断及病灶的发展变化分析，局限的磨玻璃密度是早期肺癌尤其是细支气管肺泡癌在CT上的一种特征征象，这种征象有以下特点：①单纯的局限性磨玻璃密度，其内可见正常走行的血管和支气管，这些结构无牵拉和破坏。病灶可使相邻胸膜增厚，但仅限于病灶边缘，程度较轻且均匀（图2）。②病变局限与周围正常的肺分界清晰，形态可不规则，这与一些报道不符，有的病灶较淡但仍然见到清晰的边界。③病灶内可见空腔，数目不等、形态不定、张力较小（图1）。④磨玻璃病变内可见有实质成分，表现为不规则的、不等量的软组织影或索条影，软组织影的多少提示愈后的差异，软组织影或索条影越多或超出病灶边缘提示病灶更具有侵袭性（图3、4）。 ⑤病灶可以多发，这与支气管肺泡癌多中心特征相一致，多发病灶密度可不一致。

3.3 病理：其病理基础可能为气腔不完全充盈，间质轻度增厚，肺泡不完全萎缩，正常呼气末或血容量增加等原因所致。

肺内磨玻璃密度改变肺实质、间质病变均可引起，病理是肺泡内被液体或细胞不完全填充，间质炎症、水肿、浸润增厚引起。早期支气管肺癌可以引起局限的FGGO，纯磨玻璃密度是由于肺癌细胞单纯伏壁生长未侵袭间质，未充满整个肺泡，无成纤维细胞增生。病变可能处在不典型腺瘤样增生（AAH）或纯细支气管肺泡癌的早期阶段，肺泡壁无塌陷无软组织肿块生成，未能向病灶以外浸润所以表现为局灶性磨玻璃病灶，没有血管和支气管破坏，支气管壁增厚。这时的病灶不具侵蚀性。病灶破坏肺泡壁，多个被破坏的肺泡融合成了空腔。随着病变的发展癌细泡的增生，病灶内出现实质成分，由单纯的磨玻璃病灶转变为混合性密度病灶和实质病灶，表现为磨玻璃密度内的软组织密度和索条影可向周围肺组织内浸润，病灶周围的索条影可能是由于癌细泡浸润周围肺间质，也可能是病灶淋巴回流受阻或癌细胞延淋巴管浸润。实质成分越多越提示病灶具有侵袭性，患者的愈后越差，多发病灶认证了细支气管肺泡癌多中心的特点，不一致的密度，可能表明了各病灶的不同的发展阶段。

3.4 CT影像表现不同的肺癌在生物学行为方面也存在明显的不同，体现在以下几个方面：①局部淋巴结转移：Aoki等认为肿瘤病变内磨玻璃密度影多提示预后良好，磨玻璃密度影＞50%的病例，淋巴结转移仅占4%，血管受侵占13%，明显好于磨玻璃密度影＜10%者（淋巴结转移26%，血管受侵53%）。②肿瘤倍增时间：在 Aoki等研究的111例患者中，表现为A、B两型的肺癌倍增时间为662～1486 d，平均为880 d，明显高于表现为结节影的腺癌，可见倍增时间长是表现为磨玻璃密度影的肺泡癌的典型特征之一，所以，病变稳定2年以上亦可以发生在恶性病变当中。③预后方面：Kodama等随访术后3年无复发的生存率，在磨玻璃密度影成分＞50%和＜50%的患者中分别为10%和72%，在磨玻璃密度影＞50%的病例中，术后2年均没有局部复发和淋巴结转移。因此可以认为，磨玻璃密度影的比例占病变成分越多，发生转移和复发的机会就越少，并可作为定量的标准，决定是否进行手术治疗及确定小肺癌发生转移的可能性。

需要强调的是磨玻璃密度常代表AAH或BAC，但这些病变不都是恶性的，据报道病理证实局灶性磨玻璃密度可能是局灶性炎症，淋巴浸润性病变、肺水肿、肺出血性疾病，据Takashima追踪统计10例磨玻璃密度病灶，3例证实淋巴浸润性病变，1例证实为局灶性纤维化。国内项萍、许茂盛研究23例FGGO其中16例为AAH或BAC，同样，发现实性、磨玻璃密度混合的或实性病变常提示混合腺癌，实际上可以是任何类型的肺癌，包括小细胞肺癌。准确识别这些病变需要整个标本进行组织学评价，而支气管或胸针穿刺抽吸活检价值有限。磨玻璃或混合性结节应密切观察稳定至少3至6个月，否则不应做出恶性诊断。病灶内一旦出现软组织密度不论病灶迅速或缓慢增大，缓慢减小或不变，应马上手术切除。早期发现、正确诊断和及时手术的GGN肺癌患者的五年生存期可达90%以上，因此认识这一征象，并做出正确诊断具有十分重要的意义。

[1] 辛小燕,申景涛.容积数据高分辨力CT重建诊断肺部磨玻璃密度影[J].放射学实践,2010,25(7):806-808.

Multi-slice Spiral CT of Peripheral Lung Cancer Early Signs

LIU Bin
(Department of Radiology, Tieling Central Hospital, Tieling 112000, China)

Objective To ground glass density nodules in the diagnosis of early lung cancer clinical signif i cance. Methods Our hospital from 2009 to 2013, found that the lungs of ground glass nodular lesions, with surgery or biopsy pathology conf i rmed for 20 cases of precancerous lesions or cancer, the images were retrospectively analyzed. Results 20 cases of precancerous lesions in 5 cases, 6 cases of adenocarcinoma, bronchioloalveolar carcinoma and 9 cases. Conclusion ground glass density is one of the early lung cancer CT manifestations, pure glass grinding nodule development as the mixing density until substantial mass lesion, ref l ected from AAH to early carcinoma to the development of the advanced cancer, never have aggressive development to have aggressive of lung cancer, the obvious linear trend. Limitations of ground glass density is a feature of early lung cancer CT performance.

grinding glass nodules; Lung cancer; Tomography

R734.2

B

1671-8194（2014）35-0010-02