重型颅脑损伤患者发生肺部医院感染的危险因素与护理对策

李秋兰 曾春生 莫柱亮 王振文 邱 莘

（东莞市桥头医院感染管理科，广东 东莞 523523）

重型颅脑损伤患者发生肺部医院感染的危险因素与护理对策

李秋兰 曾春生 莫柱亮 王振文 邱 莘

（东莞市桥头医院感染管理科，广东 东莞 523523）

目的分析重型颅脑损伤患者发生肺部医院感染的感染发生率、病原菌特点以及危险因素，并探讨相应的、有效的预防及护理措施，为肺部医院感染的管理与控制提供依据。方法选择2010年1月至2012年12月我院收治的重型颅脑损伤患者122例为研究对象，采用回顾性与前瞻性相结合的调查方法对其发生肺部医院感染及危险因素进行分析。结果重型颅脑损伤患者发生肺部医院感染49例，感染率为40.16%，痰培养结果共分离菌株48株，其中革兰阴性杆菌29株，占60.42%，革兰阳性球菌14株，占29.17%，真菌5株，占10.42%。通过对肺部医院感染危险因素分析，其中年龄、GCS计分、气管切开、呼吸机应用、肺部损伤、意识障碍、手术史、住院时间、合并基础疾病等因素与引起重型颅脑损伤患者肺部医院感染的发生密切相关。结论重型颅脑损伤患者发生肺部医院感染率高，病死率高，应针对相关危险因素采取有效的应对措施，预防其肺部医院感染的发生。

重型颅脑损伤；肺部医院感染；危险因素；护理对策

重型颅脑损伤具有病情严重，大多数患者需要手术治疗，手术创伤大、侵入性操作多、住院时间长等特点，肺部医院感染是常见的并发症，严重影响患者的病情及预后，是引起患者死亡的主要原因之一，我们对2010年1月至2012年12月收治的 49例重型颅脑损伤患者发生肺部医院感染的危险因素进行分析，探讨重型颅脑损伤患者发生肺部医院感染的临床特点，有效预防与控制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2010年11月至2012年12月在我院住院接受治疗的重型颅脑损伤患者122例，男性89例，女性33例。年龄2～74岁，平均36.16岁，住院1～190 d。其中脑挫裂伤72例，颅内出血50例，伴昏迷46例，气管切开37例，患者入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分均≤8分49例、＞8分73例。

1.2 调查方法

1.2.1 采用回顾性与前瞻性相结合的调查分析方法，根据患者住院记录和各种检验结果，综合性判断，肺部感染诊断标准参照卫生部《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染诊断标准，符合发生肺部感染的患者，进行目标性监测和回顾性分析。

1.2.2 痰液采集及药敏试验：采用一次性封闭无菌吸痰管经气管或气管插管内取深部痰液，送细菌室按《全国临床检验操作规程》中的病原菌鉴定及药敏试验操作规程进行，检出病原菌作相应的药敏试验。

1.2.3 统计学方法：运用SPSS19.0软件对调查结果进行统计处理，计数资料运用卡方检验比较，计量资料采用t检验比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺部医院感染的发生率：123例重型颅脑损伤患者中，49例患者发生肺部医院感染，感染率39.84%。

2.2 痰细菌培养结果：49例患者痰标本作病原菌检测，培养出病原菌48株，其中以革兰阴性杆菌为主，占60.42%，革兰阳性球菌占29.17%，真菌占10.42%，见表1。

表1 48株病原菌分布构成比

2.3 肺部医院感染危险因素：GCS计分低、气管切开、呼吸机应用、进行侵入性操作，休克、昏迷持续时间、肺部损伤、住院时间、广谱抗菌药物的不合理应用是重型颅脑损伤并发肺部感染的主要相关危险因素。

2.4 治疗结果：49例合并肺部感染的患者经积极治疗后31例患者痊愈，治愈率为63.27%，10例患者好转率为20.41%，8例患者死亡，病死率为16.33%。

3 讨 论

3.1 相关因素

①人工气道的建立及呼吸机辅助呼吸：机械通气每增加1 d，发生肺部感染的危险则会增加1.07%～3.0%[1]，患者由于气管插管后，破坏了上呼吸道屏障，损伤气道上皮和引起炎性反应，增加细菌黏附和定植，抑制吞咽活动，气囊上方分泌物滞留和下漏促进细菌繁殖，气管导管表面细菌生物被膜的形成、移位、脱落，增加下呼吸道吸入机会。②气管插管或气管切开：气管切开是治疗重型颅脑损伤的主要手段，患者吞咽、咳嗽反射消失或脑干损伤引起呼吸中枢功能不全，口咽部感觉迟钝，无力吞咽口咽分泌物及反流至口腔的胃肠液而导致液体吸入气管；胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物以反流至口咽部经气管误吸入肺[2]。③呼吸道分泌物排除不畅：并发肺部感染者以老年患者居多，患有多种基础疾病，营养状况差，部分患者长期卧床或意识不清，应用各种广谱抗生素、激素、镇静药物、脱水剂等，使气管内分泌物排除不畅，细菌侵入并发肺部感染。④危重患者口腔预防能力下降：患者病情危重时，其唾液的免疫功能发生改变，包括唾液量减少和唾液中IgA的改变，IgA的减少容易导致上呼吸道感染，使口咽部细菌成为VAP的供给源[3]，在应激情况下，大剂量使用抗生素、低血压、酸中毒、氮质血症，引起菌群失调。⑤患者长期仰卧位及频繁吸痰增加了导管对局部气管的刺激和损伤，呼吸机管道中的冷凝水是细菌生存的主要场所，浓度可高达105 CFU/mL[4]，加重细菌侵入下呼吸道的机会。

3.2 护理对策

①加强呼吸道管理：患者进行气管插管、气管切开后，按有创气道护理常规护理，密切观察病情，监测体温、脉搏、血压、呼吸的动态变化，按需吸痰，持续气道湿化，防止痰液黏稠结痂，保持人工气道正常功能的发挥，加强口咽部护理，漱口液依次擦洗牙齿、牙面、颊部、舌下、腭部，根据口腔pH、细菌培养后的结果选用漱口液，减少口腔内细菌繁殖及口咽部细菌定植下移。②合理气道湿化：做好呼吸道的合理湿化，维持呼吸道纤毛运动的生理要求，可起到稀释痰液，使痰液及时排除并保持气道通畅，而适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有防止气道痉挛的作用[5]。呼吸机吸入的气体温度在33～35 ℃，湿度保持在70%～90%，以减少呼吸道损伤并防止痰液干燥结痂，加强呼吸机管道回路的管理，湿化器内的蒸馏水每日更换，及时清除管路中的冷凝水，保持气囊压力。③正确有效的吸痰：及时而有效的吸痰是保持呼吸道通畅，进行有效通气，吸痰前给予人工物理疗法（如拍背、更换体位、雾化吸入等）帮助患者提高清理呼吸道分泌物的能力。吸痰时严格执行无菌操作，做到“一管一用”，先吸气道内的分泌物，再吸口鼻分泌物、充分声门下吸引，动作轻柔，负压一般不超过3.33 kPa，以免损伤气道黏膜，吸痰时间＜15 s，吸痰前后均给予100%纯氧2 min，防止缺氧。④加强基础护理：定时做好翻身叩背，使痰液及时排出，保持呼吸道通畅，医护人员治疗、护理操作前后严格执行手卫生，认真洗手或手消毒，减少交叉感染。严格执行病房清洁消毒管理，定时开窗通风，保持室内环境清洁，控制探视人员。积极改善患者营养状况，尽早进行肠内营养，保护胃肠道黏膜。正确采集合格标本，根据药敏试验结果选择敏感药物。

重型颅脑损伤患者并发肺部感染的发生率高，与多种临床因素密切相关。机械通气、气管切开，使其吞咽功能和咳嗽反射功能降低甚至消失，分泌物坠积，是导致肺部感染的主要原因，尤其是实施气管切开破坏保护屏障，细菌直接进入呼吸道导致感染率高[6]。患者持续昏迷、住院时间长、营养供给不足、病区环境污染，交叉感染，均可造成并加重肺部感染，对重型颅脑损伤患者应早期预防，加强呼吸道管理、基础护理，合理应用抗菌药物，可降低肺部感染的发生。

[1] 马岗,李冬纯,关玉莲.重型颅脑损伤并发肺部感染40例临床分析[J].峡西医学杂志,2008,37(19):187-189.

[2] 李寅,王勇强.呼吸机相关性肺炎的诊治新进展[J].医学综述,2007, 13(6):864-866.

[3] 陈翠萍.呼吸机相关性肺炎预防护理新进展[J].国际护理学杂志, 2009,28(2):145-148.

[4] 何静.呼吸机管路更换时间与呼吸机相关性肺炎的关系[J].现代护理,2007,13(7):683-684.

[5] 张淑香,秦松,王淑玲.机械通气相关性肺炎的危险因素及其护理[J].护理学杂志,2004,19(10):79-81.

[6] 黄秀霞,罗秀娟,詹若燕,等.颅脑损伤气管切开患者医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(11):1578-1579.

Risk Factors of Pulmonary Nosocomial Infections in Patients with Severe Craniocerebral Trauma and Nursing Countermeasures

LI Qiu-lan, ZENG Chun-sheng, MO Zhu-liang, WANG Zhen-wen, QIU Shen
(Department of Infection Control, Dongguan Qiaotou Hospital, Dongguan 523523, China)

ObjectiveTo analysis the incidence of pulmonary nosocomial infections in severe craniocerebral trauma patients, distribution of pathogens, the risk factors and explore the corresponding prevention and nursing countermeasures, in order to control the pulmonary nosocomial infections.Methods122 cases of severe craniocerebral trauma patients, treated in our hospital from Jan 2010 to Dec 2012, were enrolled in the study, and the risk factors associated with pulmonary nosocomial infections were investigated retrospectively combined with prospectively.ResultsThe pulmonary nosocomial infections occurred in 49 cases of patients with severe craniocerebral trauma, the incidence rate of infections was 40.16%. Total 48 strains of pathogens were isolated from 49 cases, among which Gram-negative bacteria, Gram-positive bacteria and fungal were accounted for 29(60.42%), 14(29.17%) and 5(10.42%). The age, GCS score, tracheotomy, use breathing machine, lung damage, disturbance of consciousness, surgical history, hospitalization and underlying disease were the risk factors leading to the pulmonary nosocomial infections.ConclusionThe incidence rate of pulmonary nosocomial infections and mortality were high in the patients with severe craniocerebral trauma. It is necessary to take corresponding countermeasures according to the risk factors so as to effectively prevent the pulmonary nosocomial infections.

Severe craniocerebral trauma; Pulmonary nosocomial infection; Risk factor; Nursing countermeasure

R651.1+<5；R473.6 文献标识码：B class="emphasis_bold">5；R473.6 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）29-0018-025；R473.6 文献标识码：B

1671-8194（2014）29-0018-02

B 文章编号：1671-8194（2014）29-0018-02