超声对肝外胆道生理性扩张的鉴别诊断

王洋

肝外胆管（extrahepatic bile duct，EBD）是人体的一条重要管道，其有否扩张是超声观察的重点，而假阳性与假阴性的超声测值干扰往往使诊断模棱两可。本文试图寻找一种简单可行的办法，提高对肝外胆管的结构认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006-2012年辽宁省阜新市中心医院门诊和住院患者128 例，其中男65 例，女63 例，分为对照组20 例：健康体检者，年龄20～50 岁，平均（37±9.76）岁。生理性EBD扩张组85 例：分为老年人群组30 例，年龄60～90 岁，平均（72±8.38）岁身体健康，不伴消化系统疾病。胆囊切除术组23例，年龄21～49 岁，平均（35±8.55）岁，因胆囊息肉或结石经腹腔镜及开腹切除胆囊1年以上，现体检复查。禁食、限饮组12 例：年龄20～53 岁，平均（36±9.47）岁，因消化系以外疾病禁食、限饮达24 小时及以上。慢性胆囊炎组20 例：年龄23～45 岁，平均（32±8.32）岁为胆囊慢性炎症反复发作1 或2年以上，并不伴胆道炎症。以上分组病例均经相关辅助检查及复查除外胆道梗阻。胆道梗阻伴EBD中度扩张病例组23 例，年龄30～53 岁，平均34±9.34 岁。扩张程度判定：以肝外胆道最大内径（EBDD）10 mm，15 mm为临界值，8 mm≤EBDD≤10 mm为轻度扩张、10 mm＜EBDD≤15 mm为中度扩张、EBDD>15 mm为重度扩张。因EBD生理性扩张其管腔扩张程度多为轻、中度，所以梗阻组的设定不包含重度扩张。将EBDD≤15 mm列入组别标准，其中胆道结石15 例，胆道肿瘤8 例。生理性EBD扩张组中，老年人群组与胆囊切除术组，禁食、限饮组，慢性胆囊炎组年龄差异具有显著意义，P<0.05。对照组与胆囊切除术组，禁食、限饮组，慢性胆囊炎组及胆道梗阻伴EBD中度扩张病例组年龄差异无统计学意义。

1.2 EBD三节段划分 肝门段：自左右肝管汇合处向下至肝门被膜连线；肝外游离段：自肝外胆管肝门被膜连线至胰腺上缘；胰腺段：为走行于胰腺内部或其背侧的肝外胆管。测量取肝外胆管相应节段最大内径。

1.3 仪器与方法 仪器为PHILIPS HD 11、PHILIPS ENVISOR及HP 5500，探头频率2.0～5.0 MHz。全部受检者均于清晨空腹，常规上腹部扫查肝内胆管各支及胆囊，随后移动探头至肝门区自左右肝管汇合处向下依次观察肝外胆管肝门段、肝外游离段及胰腺段并量取相应节段管腔最大前后径，采用局部放大并开启组织谐波减小测值误差，全部测量均为同一名医师探头适度加压下取值，同一区域取值三次，保存图像。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件分析全部数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与生理性扩张组肝外胆道肝门段及胰腺段内径比较无显著差异；两组间肝外游离段内径比较差异显著（P<0.01）。

2.2 生理性扩张组与中度梗阻扩张组肝外胆道肝门段及胰腺段内径比较差异显著（P<0.01）。两组间肝外游离段内径比较差异无显著意义（见表1）。

表1 肝外胆道三节段划分法各组间胆道内径比较

2.3 肝外胆道三节段划分法生理性肝外胆道扩张组内各组比较差异无显著意义（见表2）。

表2 生理性肝外胆道扩张组三节段划分法各组间胆道内径比较

对比组肝外胆道形态为 “匀称”的管状，测量值多介于正常参考值以内，即内径<6～8 mm；生理性肝外胆道扩张其管道形态呈现“梭形”，虽然其游离段内径大于对比组，而肝门段、胰腺段内径仍属正常范围；梗阻组其肝外胆管形态则为柱状，其肝门段与胰腺背侧段均呈现不同程度扩张，内径≥8 mm。

3 讨论

以往出现了不少研究胆管正常值的报道，认为超过此值即为扩张，纵观这些研究结果，却找不到一个标准值，因为不同的学者测量不同的部位得出了不同的结果。有人认为肝内胆管内径＞2 mm或大于门脉内径的40%为扩张，或在肝门部测量右肝动脉前方的肝总管，内径＞5 mm为扩张。另一些人测量肝外胆管增宽处，正常值上限为6 mm、7 mm、8 mm或更大。根据这些标准值超声能诊断临床症状尚未出现黄疸的早期胆道梗阻，但应具体问题具体分析，特别注意：（1）正常人胆总管随年龄增加而增大，明显与年龄有关。（2）诊断胆道梗阻需依据显示确切的结石或肿块，而不是依据胆总管扩张。（3）扩张不一定有梗阻，可见于老年人、胆囊切除术后等情况[1]。因此，徐智章曾提出：肝外胆管的测量通常选择胆总管纵断面，在显示肝右动脉横断面的下方约0.5～1.0 cm处测量，应垂直于管壁，从内缘到内缘。内径参考值：（3.3±1.1～6.8±1.7）cm[1]。这种方法既有利于胆总管的定位，又有利于测量规范化。近年来，实时超声的观察和测量证明，肝外胆管不仅存在个体差异，并且是一个有弹性的动态结构。有学者曾提出，胆总管轻度扩张常见于胆囊术后、胆道炎症、结石、小肿瘤、十二指肠乳头狭窄及部分高龄患者[2]。可见胆管轻度扩张的病例既可能是病理性的，也可能是生理性的。而仅根据一项标准值作鉴别诊断有时较为困难[3]。随着高分辨率超声设备的广泛应用，对胆总管的识别已不仅仅依靠肝固有动脉的显示；而过于规范化的测量造成对胆总管的描述有失客观和全面。

临床工作中超声显像不易显示胆囊管与肝总管的汇合口，即难以明确区分肝总管和胆总管，统称其为肝外胆管。胆管轻度梗阻时多数病例肝外胆管扩张早，且扩张程度较肝内胆管大[1]，是超声鉴别扩张性质的重点。为了更好的把握肝外胆道的形态特点，本文将肝外胆道划分为肝门段即包含十二指肠上段的大部，肝外游离段即包含十二指肠后段和部分上段，胰腺段不变。而十二指肠壁内段不能常规显示未列入分段中。这一分段方法是综合生理与病理状态下，肝外胆道扩张形态的图像表现建立的。本文所涉及的生理性胆道扩张因素包括：（1）一定时间内的饮食抑制：由于胆系外病因限制或禁止饮食数天，导致胆汁过度蓄积；（2）胆囊手术切除或慢性炎症及结石导致胆囊功能丧失或不全，胆道代偿性储存部分胆汁；（3）部分老年人群：为60 岁以上身体健康并不包含上两因素的健康人群。通过对表1中的各组数据对比能够发现，如果仅依靠EBD最大内径测量的传统方法，不能区分生理性与病理性肝外胆管轻中度扩张。说明肝外胆管轻度扩张的范畴既包括正常的生理性扩张，又包括轻度或部分梗阻的病理性扩张，是统计学上正常和异常的重叠区，这是造成超声诊断肝外梗阻假阳性和假阴性的主要因素[3]。经过两轮对比后不难发现生理性肝外胆管扩张的假阳性来源于肝外游离段的测值，梗阻后的假阴性也来源于肝外游离段的测值。而应用三节段测量法能够反映EBD生理性扩张时其肝外游离段管腔形态与肝门及胰腺段不对称，则与胆道梗阻伴中度扩张时的柱状管腔形态鉴别。纵观本组数据，肝外胆道不论生理与病理性扩张、不全与完全梗阻，其管腔均以游离段扩张幅度最大、内径最宽，相反其肝门段、胰腺段扩张幅度较低。说明肝外胆道走行区的脏器比邻关系是影响胆道形态的重要因素，其肝门与胰腺段均与实性脏器比邻，游离段却位于十二指肠后方，在相同压力的作用下游离管腔必然首先变形且变形幅度最大，是形成肝外胆道扩张形态的结构基础。因此，肝外胆道的生理性扩张、不全梗阻性扩张、完全梗阻性扩张会导致肝外胆道从游离段扩张向全节段扩张乃至肝内、外胆道广泛扩张的形态逐步演变。

不过，有否扩张不是诊断胆道疾病的关键，既未梗阻胆道也会扩张，梗阻后不一定就会有胆道扩张。同病异图和同图异病的情况时有发生[4]，需要把握病因的根本特征客观分析，对胆道扩张需要从结构和功能两方面入手。当仅肝外胆道游离段出现轻中度扩张，管腔内及周边均未见显著异常，结合相关病史和年龄因素我们应该考虑生理性扩张存在的可能，对于部分显像质量较低而导致诊断困难的病例还可以运用口服超声助显剂的方式改善显示率[5]。必要时给予脂餐试验及复查，可以与肝外胆道梗阻所致扩张有效鉴别[6]。肝外胆道不扩张也会存在梗阻[7]，本文数据采集过程中曾见到结石存留于或能够移动到胆道肝外游离段而不伴胆道扩张，但胆道肿瘤发生不全梗阻较少，患者均出现黄疸[8]，与肿瘤发展隐蔽、患者多忽视微小症状而至出现黄染等晚期体征才就诊有关。

综上，肝外胆管三节段测量法为我们提供了胆道不同病因及生理状态下的形态特点，为胆道扩张的性质判断提供有益帮助。超声检查对胆系有否扩张的描述比较直观，对出现肝外胆道扩张的病例不能盲目定性，不能只依靠胆道有否扩张或其扩张幅度判定病变的存在和性质。注意引起肝外胆管扩张的非病理因素[9]和非梗阻性因素[10]，间接与直接征象要主次分明，病史与相关临床资料要全面、仔细分析，才能客观评价超声影像表现，做出正确的判断。

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