滋肾活血汤对原因不明月经过少患者子宫内膜血流灌注影响的临床观察❋

胡景琨，储戟农，李亚俐 △，李 薇，蔡连香△△

(1.中国中医科学院西苑医院妇科，北京 100091;2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

月经过少的发病原因主要有子宫发育不良、子宫内膜结核、子宫内膜炎、人工流产刮宫过深，损伤了子宫内膜的基底层或导致宫腔黏连等子宫因素；卵巢功能早衰或单纯性性腺发育不全等卵巢因素以及下丘脑促性腺释放激素或垂体促性腺激素分泌下降或失调等因素。以上的病因分析并不能解释所有月经过少患者的发病机制，在临床中一些育龄妇女,一般情况良好,既往月经正常,无明确子宫内膜损伤史,性激素水平也在正常范围,却出现月经逐渐过少的症状,给予性激素替代治疗,无明显效果甚至无效,称之为原因不明月经过少[1]。面对大量由此导致的反复流产、不孕症患者，目前临床尚无解决方案。笔者于2011年9月至2012年4月采用蔡连香教授的“滋肾活血汤”治疗肾虚血瘀型原因不明月经过少35例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年9月至2012年4月中国中医科学院西苑医院妇科门诊及特需门诊35例患者，均系中医辨证为肾虚血瘀证的原因不明月经过少者，年龄24～39岁，平均年龄32.6岁，平均病程1.5年。

1.2 诊断标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[2]及《中医妇科学》[3](新世纪第二版)等相关标准：月经量明显减少≥原经量1/3以上；行经时间不足2 d；月经量小于20 ml。月经周期基本正常，并符合以上3种情况的任一项并连续2个月经周期以上，且符合原因不明月经量少。

1.3 纳入标准

年龄20～40岁女性，月经周期基本规律，符合原因不明月经过少及肾虚血瘀证诊断标准者。

1.4 排除标准

宫腔黏连、子宫内膜严重损伤或有结核者；多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高泌乳素血症者；合并严重心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病、精神病、糖尿病患者；过敏体质者；近3个月内服用避孕药或其他含有激素类药物者；肾上腺皮质功能减退、甲减、垂体肿瘤等所致月经过少； 带有宫内节育器者。

1.5 治疗方法

滋肾活血汤组成：炙龟板15 g，何首乌15 g，菟丝子20 g，覆盆子15 g，紫河车10 g，桂枝6 g，红花6 g，陈皮6 g，茯苓12 g。阳虚者加巴戟天10 g、仙灵脾10 g；阴虚火旺者去紫河车、桂枝加生地15 g、女贞子15 g；血虚者加熟地15 g、当归10 g；脾胃虚弱者加砂仁6 g、莲肉12 g；肝郁者加柴胡10 g、郁金10 g；血瘀者加丹参12 g、鸡血藤15 g。月经第3天起服，每日1剂，共服21 d，连续观察3个月经周期。

1.6 疗效判定标准

参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则(试行)2002年》[4]。中药新药治疗月经不调的疗效判定标准：痊愈：月经量、经质、经色、经期恢复正常或妊娠，临床症状消失(证候积分减少≥95%)；显效：月经经期恢复正常，月经经质、经色、经量基本正常，临床症状基本消失(证候积分减少≥70%)；有效：月经量、经质、经色、经期较治疗前改善，临床症状较前减轻(证候积分减少≥30%)；无效：月经量、经质、经色、经期均无改善，临床症状无减轻(证候积分减少<30%)。注：计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

1.7 观察指标

①月经量、色、质、行经时间；②排卵后5～8 d彩色多普勒检查：子宫内膜血流灌注及子宫动脉的搏波动指数(PI)和阻力指数(RI)。子宫内膜血流灌注显示情况分为3级： E0-0级：不能检测到子宫内膜血流；E0-1级：仅可检测到子宫内膜下血流；E1-1级：可检测到子宫内膜内及子宫内膜下血流。

1.8 统计学方法

采用SPSS 13.0 FOR WINDOWS统计软件进行统计分析，计数资料以均值±标准差(±s)表示，计量资料采用配对样本t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总疗效

35例中，治愈3例，显效16例，有效12例，无效4例，总有效率88.57%。

2.2 月经量的改善

治疗后月经量恢复正常者12例，经量增多但未达到正常者18例，经量无变化者5例，总有效率85.71%。

2.3 子宫内膜血流灌注的影响

图1显示，经彩色多普勒检测，本研究涉及的35例患者中仅有8例子宫内膜血供充足。在27例子宫内膜血供不良者中，治疗前内膜及内膜下均未测到血流者(表示为E0-0)4例，仅可测到内膜下血流者(表示为E0-1)23例。治疗后内膜及内膜下均可测到血流者19例，可测到内膜下血流者1例，无变化者7例。由此可见，对27例血供不良者治疗后有效率74.07%。

图1 治疗前后子宫内膜血流显示情况比较

将35例患者治疗前后子宫内膜血流情况经行等级资料配对秩和检验(Z=-4.066，P<0.01)，可以说明治疗后子宫内膜血供明显改善。

2.4 治疗后子宫动脉PI、RI无明显变化

表1显示，应用彩色多普勒测量35例患者治疗前后子宫动脉PI、RI值，从而了解治疗前后子宫血流动力学的变化。

表1显示，子宫动脉PI与RI两者的P值均大于0.05，本治疗未对子宫的血流动力学产生影响。

表1 治疗前后子宫动脉PI、RI值的比较(±s)

表1 治疗前后子宫动脉PI、RI值的比较(±s)

组别例数治疗前治疗后P值PI352.67±0.0282.25±0.1200.16RI350.72±0.0250.71±0.0270.77

注：PI=(收缩期峰值流速-舒张期谷值流速)/平均流速；RI=(收缩期峰值流速-舒张期谷值流速)/收缩期峰值流速

3 讨论

不明原因月经过少在临床上较为常见，且病因机制复杂，本研究着重从子宫内膜血流灌注角度进行初步探讨。结合文献，鲁秋丹、金哲[5]等纳入月经过少患者53例，同期监测排卵健康育龄女性46例。在排卵日行阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜厚度及形态、回声情况、卵泡直径、子宫内膜及内膜下血流、子宫动脉PI、RI。利用统计分析得出结论，月经过少可能与子宫内膜血流缺乏有关。经彩色多普勒超声检查，本研究涉及的35例患者中有27例子宫内膜血供不良，与文献报道相符。

观察滋肾活血汤治疗35例原因不明月经过少患者，月经量改善总有效率达到85.71%，说明中药治疗此种疾病疗效显著。中医理论认为，滋肾活血汤通过补益肾精、活血化瘀，使任通冲盛，气血运行通畅，而使经量如常。本研究通过对27例子宫内膜血供不良者治疗前后的子宫内膜血流灌注、子宫动脉PI、RI进行统计学分析，表明此方可以增加子宫内膜血供，但未对子宫血流动力学产生影响。由此推测，滋肾活血汤治疗肾虚血瘀型原因不明，月经过少的机制可能是通过改善子宫内膜血流灌注而实现的。

参考文献：

[1] 袁瑞,乐爱文, 姚珍薇，等.ER、PR、VEGF及其受体在原因不明月经过少发病机制中的作用[J].重庆医科大学学报，2007,32(1)：48-51.

[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京: 中国医药科技出版社, 2002: 239.

[3] 张玉珍． 中医妇科学[M]． 北京: 中国中医药出版社，2007: 92．

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京: 中国医药科技出版社, 2002: 243.

[5] 鲁秋丹，金哲，林佳静，等.月经过少的超声诊断相关因素[J].疑难病杂志，2010,9(11):835-837.