上尿路腔内碎石术后急性感染性休克6例临床治疗分析

何先东

【摘要】目的通过对我院上尿路腔内碎石术后并发急性感染休克患者的回顾性分析，探求科学的临床应对方式。方法回顾性分析我院收治的上尿路结石患者6例，其中男性5例，女性1例，全部病例在行腔内碎石后3h-12h内出现体温>39℃或<36℃、收缩压在90mmHg以下等情况，符合并发感染性休克诊断。结果6例患者转入ICU治疗，4例经积极地抗休克抗感染治疗后痊愈出院，2例出现MODS，其中1例在对症治疗4周后痊愈出院，1例男性患者治疗无效在一周内死亡。结论上尿路腔内碎石术后一天内应严密观察，若并发感染应给予高度重视，早期诊断和早期治疗是避免和治疗严重并发症即感染性休克出现的重要环节。

【关键词】腔内碎石；感染性休克；死亡；治疗方案

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.218文章編号：1004-7484（2014）-04-1987-01尿路结石是泌尿外科的习见急症。目前，80%以上的患者选择腔内手术为首选方案，解除疾病痛苦的同时又兼顾了安全、高效、经济，缩短了患者住院时间和康复时间。但据多中心报告，腔内碎石术后严重并发症即急性感染性休克的发生率显现上升态势，而且急性感染性休克患者预后凶险，甚至占腔内碎石术后死亡病例的70%以上[1]。我院选择近三年来具有代表性的腔内碎石后并发急性感染性休克患者6例，探求科学的临床应对方式。1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析自2010年2月至2013年3月我院收治的上尿路结石患者6例，其中男性5例，女性1例，年龄在32岁至51岁之间，平均年龄约46.1岁。患者入院后均完善相关检查，包括术前的血常规、尿常规等；结果示术前血常规未见白细胞明显增高，术前尿常规示3人白细胞在5-25个/HP，给予术前一天使用抗生素预防；1人尿白细胞在50-100个/HP，术前尿培养见大肠埃希菌生长，2例尿白细胞为100-200个/HP，尿培养未见生长，此3人均给予注射抗生素3天对症治疗。6例患者中3名为单侧肾结石，选用PCNL治疗；3名为单侧输尿管结石，选用UL治疗。结石大小在1.1cm×1.2cm至3.6cm×4.9cm之间，手术时间在60分钟至130分钟之间。全部病例在行腔内碎石后放置双J管，穿刺通道留置肾造瘘管。术中未输血，术后常规给予抗感染。6例患者在3h-12h内出现如体温>39℃或<36℃、心律快、呼吸急、尿少等临床表现，虽给予处理，仍很快出现收缩压降至90mmHg以下，符合并发感染性休克的诊断。

1.2治疗方法6例患者一经诊断后，皆转入ICU，并进行血常规、尿常规和尿培养等各项检查，尽力找出确切的感染病菌。首先给予抗休克治疗，建立静脉通道，静脉快速补充平衡盐溶液，根据CVP调整输液量和输入速度。感染性休克患者可以尽早给予5%碳酸氢钠200ml，因其常伴发早期酸中毒情况。抗感染方面，因尿培养出结果较晚，为挽救患者生命先给予经验性抗生素治疗，一般是广谱抗生素或者针对常见病原菌如大肠埃希菌的抗生素等。治疗中根据尿培养结果随时调整至敏感抗菌药物，其中2例患者术后尿培养见大肠埃希菌生长，1例为肺炎克雷伯菌生长，另3例术后尿培养无菌生长。第三，6例患者于补液后未见明显好转，既给予心血管活性药物如多巴胺，去甲肾上腺素等，效果尚可。必要时给予大剂量皮质激素治疗，但只限于早期，本研究中2例感染休克症状重的患者给予大剂量地塞米松对症治疗。2结果

本研究中4例患者经积极地抗休克抗感染治疗后，各项体征逐渐恢复平稳，血压正常后停用升压药，待血常规、血培养及尿培养恢复正常后停用抗生素，最终皆痊愈出院，未见其他并发症和后遗症。另2例患者在积极治疗时仍出现MODS，表现为呼吸衰竭、难纠正的低血压、少尿等，在加用大剂量激素治疗后，其中1例患者病情好转，后继续治疗4周痊愈出院；另1例男性患者出现MODS后，给予无创通气、激素冲击等积极治疗后效果仍差，在一周内死亡。3讨论

上尿路腔内碎石术的最严重并发症之一即急性感染性休克，与其他手术合并急性感染性休克不同的是，上尿路腔内取石后所并发的急性感染性休克多病情严重、进展特别快，不及时处理易造成死亡等不良结局的几率较大。这可能与手术中大量水进入封闭的尿路，而上尿路结石患者本就存在一定程度的上尿路高压，手术中大量水和诸如气压弹道等加重了肾盂的高压。另有报道表明，上尿路结石中很大部分是感染性结石，当此种结石被击碎后，里面含有的菌体、毒素等随着手术而大量进入的水以及早就存在的带菌尿液在肾盂持续高压的作用下更加容易进入血循环。短时间内大量细菌和毒素入血，引发免疫反应，产生大量内源性炎症因子，从而发生SIRS，继而发生急性感染性休克。

另外可能导致或者加重感染的因素为，手术时间长或施术者技术不娴熟及操作不当使得尿路损伤，尿液外渗；手术的无菌操作不严格，器械消毒不达标等；手术没有很好的解除患者的梗阻，或者术后的引流不好，梗阻甚至进一步加重而加重感染。

在抗急性感染性休克的治疗中，应注意早期的采血、尿液样本送检，这有助于后期换用针对性的抗生素。在选用经验性抗生素时，注意尿路感染的常见病菌如大肠埃希菌和患者病史中使用过的有效的抗生素，提高疗效，也减少二次感染的几率。对于确诊感染休克后，是否使用激素治疗应结合病人整体状况慎选，若使用也应局限在早期，否则弊大于利。

结合本研究中的6例资料，所有患者的术前血白细胞均在正常范围，未进行血培养；术前尿常规示3人白细胞在5-25个/HP，1人尿白细胞在50-100个/HP，2例尿白细胞为100-200个/HP，其中术前尿白细胞在50-100个/HP的患者发展为MODS，而死亡病例的术前尿白细胞为100-200个/HP。这提示术前的感染和术后并发急性感染性休克以及预后有很大联系，术前严重的感染易导致不良的结局。

本研究中虽给予3天的抗生素治疗后未复查尿培养，建议以后欲行上尿路腔内碎石且术前有感染征兆的患者应常规抗生素治疗一周，且治疗后复查尿常规和尿培养，确保阴性者再实施手术。而且在手术时，应注意低压灌注、尽可能缩短手术时间。手术发现为感染性结石时，应即时给予抗感染，同时取结石和尿液培养。术后应给予通畅的引流，如放置双J管，穿刺通道留置肾造瘘管等。综上，上尿路腔内碎石术后一天内应严密观察，若并发感染应给予高度重视，早期诊断和早期治疗是避免和治疗严重并发症即感染性休克出现的重要环节。参考文献

[1]李永达，袁坚，等.微创经皮肾镜取石的并发症和防治[J].中华外科杂志，2008，46：201-203.