浅议五苓散方证

唐静 王文婷 郝元海 马聪聪 孟昭阳

摘要：传统认为五苓散为太阳之邪不解，循经入腑，导致膀胱气化失常、津液代谢紊乱，为太阳蓄水证。本文通过分析原文、方药等得出五苓散不同的作用机理，为指导临床治疗提出不同的理论依据。

关键词： 五苓散；蓄水证；脱水症；气化；津液代谢

【中图分类号】R286 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0222-01

不少注家将五苓散证称为太阳府证，见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳表传至经府，致膀胱气化不利，认为是太阳之邪，循经入腑，以致热与水互结在膀胱所致，循经入腑，影响膀胱的功能，导致气化失常，津液代谢紊乱。称之为太阳病蓄水证，主要以小便不利为主要临床症状，凡小便气化不利或小便不利为兼证属膀胱气化不利者皆用五苓散。而通过仔细阅读分析原文，可以看出许多值得商榷之处，需进一步探讨与研究。

首先解答什么是蓄水证，所谓蓄水证，是水液的代谢异常，是水液的排泄出现问题[1]，水液的正常运行在《素问•经络别论》中有较为详尽的描述，即"饮入于胃，游溢精气，上属于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。"是说饮食进入人体胃腑后，经胃的腐熟，饮食中的水谷精微转化为人体所需的气血津液，全身输布是通过五脏六腑生理功能共同完成，通过三焦完成水液代谢全过程。《素问•灵兰秘典论》云："膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。""三焦者，决渎之官，水道出焉。"说明三焦是行水通道，而膀胱是贮水之器，水液通过上中下三焦最后注入膀胱，最后通过膀胱排除体外。综上蓄水证可分为膀胱气化不利，水液内蓄及三焦气化失司，水液不布。

再者《伤寒论》中提及五苓散证原文中病症形成，即发病原因，如71条太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。72条发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。通过原文可以看出五苓散证出现在太阳发汗或自汗出后，《灵枢•本藏经》云："三焦、膀胱者，腠理毫毛之应"。人体水液的排泄，外出皮肤腠理既是汗液，由三焦下输膀胱即为尿液，汗和尿都是体内的水液，只是出路不同，因此会有汗多尿少，尿多汗少的现象。太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。不管是伤寒、中风病症，本身太阳病即发热、脉浮，为邪气犯表，正气聚于肌肤腠理抗邪，防止邪气入里传变出现的临床表现，在此过程中水液是升提向上、向外的趋势，太阳病汗出而解。因此太阳病经汗后，尤其是三焦气化不足的患者，下输膀胱的功能应相应减退，通过发汗后津液短少患者会出现消渴，下输膀胱功能减退则出现小便不利，此时应是津液不足，恢复三焦气化，补充津液，而此时的机理与治疗与蓄水证相去甚远。

在看五苓散原文与方药，涉及五苓散条文中其中反复强调"渴欲饮水""意欲饮水""渴而口燥烦"等，其为津液耗伤的标记，而如果是膀胱蓄水证，则其最明显的小腹胀满却未在条文中提及，且其小便不利远非膀胱蓄水有尿、排尿困难，而是小便量少，点滴不畅，渴欲饮水加上小便量少，条文中津液不足，津液耗伤的症状特别明显。再者传统认为五苓散为邪气循经入腑，水与热结，结于膀胱，五苓散是有利水兼清热的作用。分析五苓散方药，其中利水作用有猪苓、茯苓、泽泻，而只有泽泻味咸微寒[1]，稍有清热作用，余均无清热作用，称其为清热利水太过勉强。而且治疗水与热结而致小便不利不是五苓散，而是猪苓汤。如《金贵要略》云：夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。猪苓汤中除利水药之外阿胶育阴，滑石甘寒利窍。尤在泾分析："无形之邪，入结于脏，必有所据，如渴者，水与热得，而热结在水" [2]。

再者五苓散方劑组成及服用方法，猪苓（去皮，十八铢）、泽泻（一两六铢）、白术（十八铢）、茯苓（十八铢）、桂枝（去皮，半两）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。从伤寒论原文中可以看出整个五苓散方中的药量是非常小的，古代一两等于24铢，除了泽泻一两六铢，其余都不到一两的剂量，且捣为散，以白饮和服方寸匕。方寸匕即用药勺舀出一勺和着米汤服用，那药量更小了。如果将五苓散理解为单纯的水蓄膀胱，小便不利，用五苓散利水消肿，则非常的不合理，一是药量少，用那么少的量去利水消肿显得力量非常薄弱，二是既然已经形成水蓄膀胱病症，用白饮和服再补充水液就不符合常规逻辑。如果运用太阳膀胱蓄水症解释，则喝进去的米汤会加重膀胱腑的负担，进一步影响膀胱气化功能，形成恶性循环。且原文后嘱多饮暖水，与太阳膀胱蓄水证的治疗非常矛盾，因为太阳蓄水是不缺少液体的。原文中特别强调"少少与之"提醒"饮水多必喘"，饮水多量后出现喘息为水饮凌肺，是津液不布，饮水积聚的表现。因此五苓散不能单纯的用利小便来概括其作用。

因此五苓散证正确的理解非传统认识水与热结在膀胱腑，形成太阳蓄水证。从正常的水液代谢过程来看，既然不是膀胱气化出问题，则是行水道路出现问题，即三焦气化不利，影响水液代谢与调节。而且五苓散所治"蓄水证"也非传统意义上水蓄膀胱，而是因饮入之水不能正常的水液代谢过程，三焦不能完成通调水道、下输膀胱，而导致水饮停蓄，正津不布，使之成为不被机体所能利用的水邪，在三焦不同部位走蹿，出现不同的临床症状，水饮凌心可致胸闷心悸，水饮凌肺可致咳喘，水停中焦可致心下痞，水停下焦可致腿肿等[3]。是气不化水的表现，若如果恢复三焦气化，则其所饮之水达到水精四布、五经并行，被机体正常代谢吸收，为机体所利用，则不存在气不化津，水液变居不动的症状。对于五苓散最重要更有临床价值是治疗脱水症，脱水症即三焦气化不利，机体津液短少，在机体津液耗伤的前提下，需要给机体补充水分。而补充水分的过程就是恢复三焦气化的过程，五苓散补充的水分即"多饮暖水"，恢复气化即"白饮和服方寸匕"。通过五苓散方药分析也证明了这一点，茯苓、白术健脾化湿，泽泻、猪苓渗湿利水，尤其是泽泻，是发挥渗利作用，给阳气一个指令，桂枝温阳化气，共同达到温阳化气的作用。"胃中干"说明大汗出后，水液没有了，津液短少，阳气外浮，导致"欲得饮水"的状态，此时当务之急是一是补充水分，二是恢复气机升降出入，让阳气恢复气化功能，使"水精四布，五经并行"。此时方寸匕的药面即是三焦气化功能的指令，白饮既是补充体内缺少的津液。

综上得知五苓散可内通三焦，外达皮腠，通阳化气。主要是通过恢复三焦气化功能，调节水液代谢，同时解决津液不足与津液不布两个方面，应用补津行津的方法，多饮暖水补充丢失的津液，应用五苓散化气行津，使"水精四布，五经并行"。恢复正常的水液代谢。

参考文献

[1] 李克绍.伤寒解惑论[J].中国中医学院学报，1978，1:27~28.

[2] 尤在泾.金匮要略心典[M].北京:中国中医药出版社，2009.12.

[3] 舒友廉.刘渡舟应用五苓散方经验[J].北京中医，1996，2:5