听神经瘤用显微外科治疗的35例讨论

李明

摘要：目的：研究分析听神经瘤应用显微外科治疗的临床效果和方式，为临床手术入路的选择提供参考，避免患者术后的并发症产生以及死亡。 方法：对1995年至2007年我院接收的35例显微手术治疗听神经瘤患者进行研究分析。 结果：此次研究中听神经瘤的切除率为91.6%，面神经保留率为86.7%，并没有出现患者死亡，且有5例患者还保留了听力。 结论：听神经瘤患者使用显微外科操作技术来进行手术治疗，能够获得好的效果，但是必须要求操作者数量，技术水平较高才能够降低患者的并发症几率和死亡率。

关键词：显微手术；听神经瘤

【中图分类号】R739.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0042-01ぬ神经瘤起源于第八对颅神经前庭支Schwann细胞，是一典型的神经鞘瘤，属于良性的肿瘤，一般都是在耳道内出现，其生长比较慢，一般是颅内肿瘤的8%比例，当前的治疗方式以手术为主。上世纪的70年代之前，对该疾病的治疗以保证患者的存活为主。而目前的技术发展比较快，听神经瘤的手术失误率降到了1%以下，所以治疗的目标也从单纯的保留生命转变为保留患者的面部神经和听觉能力，对生活质量进行提升。此次对1995年至2007年我院接收的35例听神经瘤患者进行研究分析，对手术效果进行探讨，现有如下报道。

1 对象与方法

35例患者中共有男性患者21例，女性患者14例，最小的是28岁，最大的是67岁，患者的病程从半年到一年不等。

症状体征：颅内压增高症状：头痛伴恶心，呕吐者25例，双侧眼底视神经乳头水肿18例，视力下降5例。小脑症状体征：走路不稳或持物不准7例，共济失调10例。脑干症状：出现同侧偏瘫3例，锥体束征阳性者8例。颅神经损害症状：听力下降20例，听力消失13例，耳鸣5例；面神经麻痹9例，三叉神经损害1例，后组颅神经损害3例。

辅助检查：所有病例均行头颅CT检查，呈低密度15例，高密度4例，等密度5例，混杂密度11例，内听道扩大21例，岩骨尖破坏者5例；增强31例，均匀强化9例，不均匀强化18例。24例行头颅MRI检查，病灶呈长T1长T2或等T1等T2信号的17例，呈短T1短T2信号的7例，增强后均有不同程度的强化。肿瘤大小：小型(≤2.0cm)2例，中型(2.1～3.9cm)22例，大型(4.0cm)11例。

手术方法：术前准备好面听神经的监护，均采用全麻下病人侧卧位，头架固定，经枕下乙状窦后入路显微镜下切除肿瘤。乳突后弧形或倒钩形切口，骨窗约4cm×5cm，弧形剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液，自动牵开器轻轻地将小脑向内下后方牵开，不需切除小脑半球的外侧部分，即可见到肿瘤。有囊变的肿瘤首先穿刺释放囊液，使肿瘤体积减少，有利于显露肿瘤。切除肿瘤前，首先用面神经监测仪在肿瘤的背面对面神经进行探测，证实没有面神经后，于肿瘤背侧开始逐步切除，注意寻找并保持肿瘤与蛛网膜的界面，然后逐渐剥离分离肿瘤切除。大的肿瘤可以通过将其进行分块切其包膜内的肿瘤，让肿瘤的体积变小，如果肿瘤的大部分切除瘤壁变薄的话，可以从蛛网膜下腔将其进行游离，分片切除。手术的时候需要对囊壁粘贴神经血管进行保留，不要损伤，小的肿瘤需要对面部听觉神经进行保留，大的肿瘤需要对三叉进行保护，还有脑干和颅神经。

2 结果

肿瘤全切者30例，5例次全切。面神经解剖保留29例(82.8％)，术后短期面瘫17例，4例患者术后仍有听力，术后出现耳漏1例，颅内感染1例，4例出现一过性后组颅神经麻痹、饮水呛咳等症状。无死亡病例。病理均为神经鞘瘤。随访1～5年，复查无明显复发病例，面瘫恢复不良7例。1例因继发脑积水，家属经济困难未予再次手术死亡，余病例恢复理想。

3 讨论

手术入路的选择：临床中对听神经瘤采取的手术方式比较多，一般有岩骨入路将小型的肿瘤切除，小脑幕上下联合入路、迷路枕下入路、耳后经迷路入路等进行大型肿瘤切除。此次我们使用的是枕下乙状窦后入路。这样的入路解剖标志非常的清洗，不会对患者产生非常严重的牵拉，手术的视野也更加的广阔，手术的时候止血也更加快速方便，内听道内的肿瘤，通过将其后壁切除，可以保护面部神经和耳蜗神经，对肿瘤的切除以及听力的保留都有很大的帮助。

手术的时候，要对患者的外侧缘打开，将乙状窦后缘露出，其初始段头皮和颅骨有一个大静脉接入，手术的时候应该要对其注意，将其作为定位标志。内侧达到中线，下部到达枕骨大孔后缘。对硬脑膜进行弧形剪开，打开枕大池，将脑脊液放出，避免小脑塌陷，让小脑和岩骨后缘的空间更大，不用将小脑半球外侧切除也能够看见肿瘤。囊变肿瘤赢要先穿刺，将其中的囊液释放，减轻囊肿的体积，这样可以更好的曝露肿瘤。手术的时候，对内听动脉、小脑前下以及后下动脉与肿瘤的关系都要弄清楚，避免误伤，导致患者失去听觉能力以及脑干缺血死亡。

蛛网膜界面的识别及神经、血管的保护：肿瘤于桥小脑角的位置，在蛛网膜外，两层蛛网膜将其表明包裹，上面有很多的血管和神经，其中有听觉、面部、内听动脉等等，所以对蛛网膜平面进行识别是很重要的事情，蛛网膜界面清晰就能够对血管和神经起到比较好的保护作用，患者在术后失去听觉能力的几率也比较低，相反则会增加，因此对神经的电生理监测是非常重要的，能够提升神经保留率，此次研究中有21例患者的蛛网膜界面清晰，其术后面神经的受损率均较低。

术后并发症的预防及处理：脑脊液耳鼻漏是因为乳突气房开放后没有封闭好的原因导致的。手术的时候，应该要注意将硬膜和乳突气房进行严密的缝合和封堵。手术的时候，患者的出血情况受到肿瘤供血、操作技巧、医生经验等有很大的联系。术后的血肿是以为术中止血不到位导致的，还有患者的年龄也是一个非常重要的因素。颅內感染多是因为手术时间较长，没有执行无菌操作所致。术中要对局部显微解剖结构拿捏准确，技术成熟，才能够避免其小脑脑干损伤、颅内血肿等问题。患者若是吞咽障碍存在，应该要用鼻饲的方式，可以采取器官切开，避免导致误吸而出现肺部感染。