重症胰腺炎手术指征与术式选择

朱长康

【摘 要】目的：分析重症胰腺炎（SAP）手术患者的手术指征与术式选择，以便为临床诊治提供借鉴。方法：选取我院2007年1月至2013年5月接诊的SAP患者47例作为研究对象，回顾性分析他们的临床资料，皆采取手术治疗，总结手术指征及术式选择情况。结果：47例患者中有46例患者经过手术治疗后痊愈出院，这些患者皆为发病后48小时内住院手术，剩余1例患者因发病5天才入院手术，术后并发多脏器功能衰竭而死亡，治愈率97.8%；47例患者中，仅有2例患者并发胰漏，但皆采取非手术治疗后3个月内治愈；住院时间16～70天，均值27.89±2.45天。结论：对于重症胰腺炎患者，不论发病时间长短，若其符合手术指征时则应尽早手术，才能提高治愈率，降低死亡率，从而提高患者生存质量。

【关键词】重症胰腺炎；手术指征；术式选择；发病时间

【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2771-01

重症胰腺炎（SAP）属于临床常见疾病，从我院近几年接诊的情况来看，呈现逐年上升趋势，应加强重视。本病在临床上有很多争议，比如治疗时机、手术指征及术式选择等，并且反复徘徊[1]。从相关的研究与报告中虽然可以发现大部分都有新的认识与理论依据，但是在实际中，大部分的基层医疗机构或单位很难达到完全统一[2]。为了进一步分析重症胰腺炎患者的手术指征与术式选择，我院针对接诊的重症胰腺炎患者进行了回顾性分析，现将结果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年1月至2013年5月接诊的SAP患者47例作为研究对象，全部签署知情同意书愿意配合本次研究。47例患者中仅有1例患者急性发病48小时后入院手术，其余皆在48小时内入院进行手术治疗。其中男患27例、女患20例；年龄14～71岁，均值41.8±10.4岁；病因包括15例高脂肪饮食与过量饮酒、7例胆系结石、2例外伤性、23例不明原因；术前积极进行相关检查，显示47例患者腹腔穿刺液淀粉酶测定值皆在5000U/L以上，44例患者血淀粉酶在120U/L以上，41例患者尿淀粉酶在500U/L以上，35例患者血钙低于1.8mmol/L，31例患者血糖高于6.2mmol/L，36例患者尿素氮水平高于7.1mmol/L；此外，经CT检查显示患者的胰腺及胰周皆有明显的改变，而B超检查显示有17例患者胰腺增大、15例患者存有胰周积液。

1.2 方法

1.2.1 手术指征[3]

本次研究接诊的手术患者可能符合以下一些手术指征：①腹胀且伴有明显腹膜刺激征；②经腹腔穿刺可获得淡红色或者棕色的混浊液体，而淀粉酶测定值高于5000U/L；③血淀粉酶测定值在120U/L以上；④血糖水平在6.2mmol/L以上；⑤血清钙水平低于1.8mmol/L；⑥尿素氮水平高于7.1mmol/L；⑦白细胞计数高于15X109/L；⑧经CT、B超或MRI检查显示阳性。（上述8个指标，满足前三个及后面5个中的任何一个，皆符合手术指征）

1.2.2 手术方法

本次研究47例患者入院后皆采取经腹直肌切口入腹处理，术中将胰腺被膜切开后游离，将胰腺充分松动后，把其中明显坏死的组织清除，同时将腹腔渗液冲洗与洗尽；在胰腺上下缘与胰头侧腹膜下放置多根橡皮引流管（間隔最好为每隔1个就放置双套管1根），尽量便于术后冲洗、注药及引流；为了保障本次研究的引流效果，可以在引流管外再连接一次性的负压引流器。根据患者的具体病情与病因，分别采取胆囊切除术、胆总管切开取石T管引流、十二指肠裂伤修补术、胆囊切除+胆总管切开探查T管引流等。

1.4 数据处理

本次研究相关数据全部录入EXCEL表格中，便于回顾性分析。

2 结果

47例患者中有46例患者经过手术治疗后痊愈出院，这些患者皆为发病后48小时内住院手术，剩余1例患者因发病5天才入院手术，术后并发多脏器功能衰竭而死亡，治愈率97.8%；47例患者中，仅有2例患者并发胰漏，但皆采取非手术治疗后3个月内治愈；住院时间16～70天，均值27.89±2.45天。

3 讨论

重症胰腺炎属于临床常见疾病，目前建议符合手术指征患者则尽量尽早采取手术治疗，可以提高治疗效果，改善患者的生存质量。但是本病手术指征往往会随着病程与病情的转归而存有差异，在以往的研究中，大部分认为胰腺坏死必然会发生感染，而感染则会出现并发症，从而造成死亡率较高，因此建议胰腺坏死则要尽早手术，并且切除越彻底则越好。从近几年有关研究来看，早期采取手术、扩大手术等并未阻止胰腺坏死进展，反而使得原来无感染机会的坏死组织感染机会增加，从而引发术后反复感染与多次手术，给患者身心健康带来严重损害[4]。此外，目前已经有动物实验与临床研究证实，即便是胰腺坏死，也并不一定会出现感染，而非感染的胰腺坏死组织是可以采取不完全性修复处理的，故而胰腺坏死并发感染才是手术指征。本次研究中并未看重这个观点，而是根据近期相关研究与文献报道，并综合我院自身情况而制定了手术指征，总共有8条，其中前三条必须符合，而后面五条中的任何一条满足便可以确诊，同时也符合手术指征，可以尽早采取手术治疗。

关于重症胰腺炎的临床诊断与分级标准及其规范治疗分别在1996年与1998年就有了统一规范标准，基本上与实际相符，故而得到了广泛接受。但是，在实际的临床诊治中，不同的医院、医师等对于手术治疗具体的时机与术式选择却存有不同的意见，虽然众说纷纭，但笔者以为各个医院都应在治疗的基本原则上结合自身的医疗设备、技术条件等来确定选择何种手术方式处理。但不管如何，本病起病急、病情重，以及并发症与病死率高是不言而喻的，故而一旦早期确诊且符合手术指征则建议尽快手术治疗。大量的手术治疗表明，尽早手术有这样一些优势：第一，胰腺被膜切开后，松动胰床可以减轻胰腺细胞因为炎性水肿等引发的压力，从而挽救尚可存活的胰腺组织，促使濒临死亡的胰腺细胞复苏；第二，可以治疗胆系结石等原发性病灶；第三，可以将腹腔内的胰性渗液清除，从而降低了腹周组织的损害，并且可阻止毒素再吸收；第四，利用胰周置管能保障术后冲洗与引流及药物灌注。

此外，研究发现MOF是重症胰腺炎患者主要的死因，为此最佳的手术方式为减轻或者阻止胰腺细胞的继续坏死，同时保障腹腔引流的彻底性，以及尽早将致病因素解除[5]。本此研究采用胰被膜切开后清除坏死组织，并胰周置管引流处理，可以改善微循环，降低胰细胞因为炎性水肿而引发的压迫性坏死，并且可以冲洗胰周与腹腔，达到有效的引流。最终47例患者中有48例患者治愈出院，剩余1例患者死亡，主要在于入院时已发病5天，拖延时间过长，使得手术最佳时机丧失。此外，治疗过程中，并未发生严重并发症，有2例发生胰漏，但经过对症处理后皆康复。

综上所述，对于重症胰腺炎患者，不论发病时间长短，若其符合手术指征时则应尽早手术，才能提高治愈率，降低死亡率，从而提高患者生存质量。

参考文献

[1] 赵艳江.73例急性重症胰腺炎手术与非手术治疗选择探讨[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（11）：4321-4322.

[2] 孟奇.普外科重症胰腺炎手术治疗效果观察[J].医学美学美容（中旬刊），2013，14 （4）：48.

[3] 黄春生.手术时机对重症胰腺炎治疗效果的影响观察[J].中国当代医药，2013， 20（18）：174-175.

[4] 孟培.急性重症胰腺炎手术治疗的的探讨[J].中国保健营养（中旬刊），2012，08 （5）：459.

[5] 陈中建.探讨治疗重症急性胰腺炎的手术时机和手术方法[J].中国卫生产业，2013，12（30）：99，101.