Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕腹腔镜术后应用GnRHa对妊娠的影响

韦华荣

【摘 要】为了进一步提高腹腔镜手术治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕症的疗效，分析术后使用的药物对妊娠的影响，本文主要论述Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者临床治疗方法，以及患者腹腔镜手术应用GnRHa对妊娠的影响，并总结出术后6个月为最佳妊娠时机，积极采取诱导排卵等方案，确实能有效提高妊娠率，同时并不增加复发率和不良反应。

【关键词】Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症；不孕；腹腔镜手术；GnRHa；妊娠

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是妇科中常见的疾病，这种疾病在生育期妇女中发病率高（10%以上）。且这些患者中约有40%的患者为合并不孕，且患者Ⅰ～Ⅱ期EMs所占比重较大[1]。目前，临床上对于这种疾病的治疗还没有理想的方法，随着我国医疗技术的不断发展，腹腔镜检查成为了公认的EMs诊断金标准，也是治疗Ⅰ～Ⅱ期EMs的首选方法[2]。传统的方法虽然能够改善患者症状，但是治疗效果却不尽人意，且患者手术后对妊娠率的影响说法不一[3]。本文主要论述Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者临床治疗方法，以及患者腹腔镜手术后应用GnRHa对妊娠的影响，现综述如下。

1 EMs合并不孕

早在2000年6月份，Buyalos等人第一次提出了EMs合并不孕（endometriosisassociat-edinfertility）的概念[4]。实验表明，EMs患者不孕率是非EMs患者的20倍左右，这表明EMs和生育关系密切，也说明EMs是不孕的重要原因[5]。EMs临床上诱因比较多，引起不孕的机制也比较复杂，包括解剖、免疫、内分泌、胚胎发育等。从孕妇卵的形成、成熟到排卵，再到输卵管运输及子宫内膜容受，各种免疫因子的作用复杂[6]。

2 EMs合并不孕治疗方法

2.1 药物治疗

EMs发病机制比较复杂，临床治疗过程中容易出现转移、复发等现象，所以，多数EMs伴不孕的患者多采用传统保守方法进行治疗，但是，这种治疗方法效果不明显，患者治疗后复发率可高达50%以上[7]。患者用药后虽然能够有效改善临床症状，但是这种方法不能完全清除病灶，治疗后隐蔽的病灶会复发（直白地说药物治疗只能降低复发率，延长复发时间）。实验研究表明[8]，患者手术后实验孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）能够有效提高孕妇妊娠率，患者治疗半年后，临床妊娠率可达73.3%，明显高于纯手术患者（27.3%）。

2.2 腹腔镜手术治疗

临床上对EMs合并不孕的治疗颇为棘手，腹腔镜手术是首要治疗方式。患者在治疗过程中可以通过手术方法进行诊断，且手术过程中医护人员可以剥除卵巢囊肿等，同时还能够有效松解卵巢、输卵管周围的粘连，能够对患者显现病灶进行清除，且手术后对患者盆腔采用0.9%氯化钠液冲洗能够稀释前列腺素（PGs）的浓度，改善患者腹腔内的整体环境，使得这种环境更加有利于卵泡的生长和卵巢排卵功能，从而提高EMs患者的妊娠率[9]。很多实验结果也证实[10]，对于EMs患者采用腹腔镜手术能够有效提高患者的临床妊娠率。

2.3 期待治疗

国内外学者认为[10]，对于一些通过腹腔镜确诊的EMs不孕患者，手术治疗过程中由于有效地清除了病灶、分离粘连等，患者手术后存在一个短期的妊娠良机。在这个阶段，如果患者处理得当，治疗效果明显能够大大提高临床妊娠率，这个观念得到国际上普遍认可。患者治疗1年后妊娠最为普遍，但是，对于患者治疗后是否使用药物如GnRHa及孕三烯酮等仍然存在争议[11]。

3 腹腔镜手术后加用HMG促排卵对妊娠的影响

丁颖等人[12]通过一项实验比较了EMs合并不孕患者通过腹腔镜手术治疗后期待处理与控制性超排卵（COH）后的妊娠情況，实验结果显示，患者在治疗1年内COH的周期妊娠率达到21.39%，明显高于期待治疗患者（3.29%，P<0.01）。EMs所致不孕可能与卵泡发育异常、排卵障碍、黄体功能减退等因素相关，而腹腔镜术后HMG促排卵能克服卵泡发育及排卵方面潜在的微缺陷，并在排卵后的黄体支持治疗中能克服黄体功能减退的不利因素[13]。同时在自然周期中仅一个卵泡发育，如果成熟卵泡的数目越多，妊娠的机会就会相应增加。因此，临床上医护人员对EMs合并不孕患者使用HMG能够有效促进数个卵泡同步发育与排卵，得到2～3个成熟的卵泡并排卵。可见术后运用HMG可获得更高的周期妊娠率[14]。

4 术后应用GnRHa联合HMG治疗对妊娠的影响

相关实验结果显示，临床上对EMs合并不孕患者采用GnRHa联合HMG进行治疗，患者治疗3个月、6个月和12个月后临床妊娠率均高于纯HMG治疗组，而1个月临床妊娠率无统计学意义[15]。由此也可以看出，Ⅰ～Ⅱ期EMs伴不孕的患者采用腹腔镜手术后应用GnRHa能够有效增加HMG促排卵治疗的妊娠率。这个结果与相关文献报道结果一致。且患者采用HMG治疗3个月后仍有部分患者出现痛经现象，而应用GnRHa联合HMG治疗后3个月、6个月痛经症状的缓解率为100%。这个结果表明，医护人员在去除肉眼可见的微小病变或细微粘连后，仍不能完全去除微小病灶引起不孕的全部因素，如那些隐藏在输卵管腔内的EMs微小病灶。而术后加用GnRHa可抑制管腔内的EMs病灶，改善输卵管的顺应性，提高术后妊娠率[16]。

研究指出，Ⅰ期EMs伴不孕腹腔镜治疗后期待组患者的月生育能力为3.26%，明显低于腹腔镜治疗+GnRHa组的6.17%。EMs对生育能力的影响是广泛的，涉及的机制也是多方面的。中、重度（Ⅲ～Ⅳ期）EMs患者由于盆腔广泛粘连和盆腔正常解剖结构的改变而导致不孕[17]。与中、重度EMs患者不同，微小病灶对生育能力的影响主要是由盆腹腔微环境的改变以及子宫内膜容受性的异常等因素引起的。而GnRHa可改善盆腹腔的微环境，降低异位内膜细胞中白细胞介素的表达水平；同时GnRHa可上调整合素αVβ3的表达，并增加有益于胚胎着床的基因表达，如子宫内膜腺体白血病抑制因子基因和HOX基因[18]。

因此，Ⅰ～Ⅱ期EMs伴不孕的患者腹腔镜术后应用GnRHa增加妊娠率的主要机制可能为：①GnRHa可抑制管腔内的EMs病灶，改善输卵管的顺应性和输送功能。②GnRHa可降低EMs患者盆腹膜的旁分泌活性，改善盆腹腔微环境。③GnRHa可能提高子宫内膜的容受性[19]。

5 术后应用GnRHa治疗后使用HMG的时机选择

随着GnRHa停药时间的延长，HMG促排卵治疗的妊娠率逐月递减，GnRHa停药第1～3个月的妊娠率（56.6%）显著高于停药第4～6个月的妊娠率（10.1%）。因此，GnRHa停药后宜尽快妊娠。EMs伴不孕的患者术后长期连续应用GnRHa，垂体GnRHa受体被耗尽，将对垂体产生降调节作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，达到治疗EMs的目的[20]。停用GnRHa后若过早使用HMG促排卵，因卵巢尚处于深度抑制状态，可能对促性腺激素无反应，导致促排卵治疗失败；若HMG促排卵启动时间过晚，因随着GnRHa停用时间的延长，EMs复发的风险增加，相应妊娠的概率也可能会下降。笔者的体会是在卵巢即将“苏醒”时运用HMG促排卵将会显著提高治疗效果，即末次GnRHa注射后40d左右，LH≥1.2IU/L、E2≥110pmol/L、窦卵泡直径及子宫内膜厚度达到5mm左右，此时应用HMG将达到较好的促排卵效果[21]。

6 术后不同辅助治疗的复发情况

研究表明，患者手术后应用GnRHa联合HMG治疗组3个月和6个月痛经症状的缓解率为100%，12个月痛经复发率为16.7%，显著低于HMG治疗组术后12个月的痛经复发率（76.9%）。与此对应，GnRHa联合HMG治疗组3个月、6个月血清CA125水平较术前明显下降，术后12個月CA125水平也恢复至与术前水平相当；同时，GnRHa联合HMG治疗组术后3个月、6个月血清CA125水平较HMG治疗组明显降低（P<0.05）[22]。实验结果显示，CA125是一个监测Ⅰ～Ⅱ期EMs复发的较好指标，值得临床重视。

7 结论

EMs是临床上比较常见的妇科疾病，这种疾病诱因多，临床上治疗方法也较多，主要有手术治疗、药物治疗及期待治疗等。手术治疗以腹腔镜为首选，既可明确诊断，又可对内膜异位病灶进行治疗，轻型EMs伴不孕患者术后可予期待治疗、促排卵助孕治疗等，对于重度EMs或术中未能完全清除异位病灶者则术后予药物治疗。我们应该抓住术后6个月内这个最佳妊娠时机，积极采取诱导排卵、IUI等，确实能有效提高妊娠率，而且并不增加复发率和不良反应。

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