12例胆总管结石手术治疗效果观察

吴建生

摘要：目的：分析胆总管结石手术治疗效果。方法：选择胆总管结石患者12例，其中，男患者为7例，女患者为5例，采用胆总管结石内镜手术治疗。结果：在本组病例中，就诊后24小时内即明确诊断者有9例，占病例总数的78.95%；就诊后2到4天内明确诊断者的有3例，占病例总数的21.05%。EST一次取石成功有9例，两次取石成功1例，取石失败有2例。其中，一例是因为老年患者的的胆总管囊性扩张置胆道内支架，另一例是因为结石呈铸状长度约4cm，并转至外科手术治疗。术后放置鼻胆管引流有9例。在这些病例中，EST术后出现并发症有3例，其中，十二指肠大出血1例，并轉入外科手术进行治疗，急性胰腺炎2例，经内科综合治疗已经病愈。有2例出现淀粉酶升高，并未做特殊处理。结论：在医疗手段逐渐革新的今天，内镜下胆总管取石手术为抢救病患开辟了新的途径。但是，这种方法对医疗条件、专项设备、器械等有较高要求，如果处理不当，将会引起严重的不良后果，甚至会造成病患的死亡。

关键词：胆总管结石；内镜手术；治疗效果

【中图分类号】R364.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0108-01

前言：近年来，胆总管结石的发病率正在呈上升趋势。从来源上来看，胆总管结石可分为原发性和继发性。其中，原发性胆总管结石在胆总管中形成，也可能是肝内胆管的结石移动到胆总管中；继发性胆总管结石是指胆囊内的结石经管道移动到胆总管中。胆总管是胆汁流动的总干道，而胆总管结石常位于胆总管的中下段，随着结石数量的增多、体积的增长和胆总管的逐渐扩张，很容易造成结石堆积或是上下滚动，使得其内在压力不断增加，进而使得运送胆汁的要道堵塞，导致腹痛、感染、消化不良等症状，严重时会导致败血症、胰腺炎，甚至会累及肝总管。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年1月-2013年1月我院接受治疗的胆总管结石患者12例，其中，男患者7例，女患者5例。年龄分布在30-80岁，平均年龄为47.8岁。在这12组病例中，原发性胆总管结石有11例，胆囊切除术后胆总管结石1例。且术前经过腹部彩超，CT和MPCP的检查证实。结石的直径<1.0cm的4例，结石的直径在1.0-1.5cm之间的有5例，结石直径>1.5cm-2.5cm的3例。泥沙样结石有1例，单粒结石有4例，2粒结石有5例，3-5粒结石有2例。除此之外，所有的入选患者应该为稳定期的胆总管结石，要排除肝内胆总管结石和胆管畸形、狭窄等情况。

1.2 实验方法：所有的患者在术前禁食、禁水，并进行术前静脉注射安定等镇定剂。采用由Olympus公司生产制造的GIF一CF一160电子十二肠镜及其相关的附件，PSD一10高频电发生器及ERBE高频电刀进行手术。首先在十二指肠镜下仔细观察乳头及其周围的情况，选择合适的地方切开，或是进行造影导管。造影导管时，尽量选择性胆管进行插管。而后，向其注射30%泛影葡胺，以显示结石的大小、数量、具体位置，并根据结石的大小、性质、乳头的形态决定内镜下十二指肠乳头括约肌切开的程度。其中，结石直径<1.0cm时，多用取石网篮进行直接取石，而泥沙样结石多采用石气囊进行取石；结石的直径>1.5cm时，可经过机械进行碎石取石，然后再对碎石进行气囊清理。术后放置鼻胆管引流的有9例，术后还要密切观察患者是否出现腹痛、呕血、黑便、发热等症状，次日清晨查患者的血、淀粉酶等指标，以便分析有无并发症。术后24h，进行鼻胆管造影，如果没有残余的结石则进行拔管；如果有残余的结石，则进行二次取石[1]。

1.3 术后复查：手术1个月之后，对治疗出院的患者进行肝功能、血常规和B超复查，再测定其余的指标，以确定患者的一般状况，进而分析手术的效果。

1.4 数据分析：本次研究所得数据均应用SPSS16.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用均数标准差的格式表示，计量资料同组间采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 实验结果

本组病例在就诊后24h内即明确诊断者的有9例，占病例总数的78.95%；就诊后2到4天内明确诊断者的有3例，占病例总数的21.05%。EST一次取石成功有9例，两次取石成功1例，取石失败有2例。其中，一例是因为老年患者的胆总管囊性扩张置胆道内支架，另一例是因为结石的长度约4cm而转至外科进行手术治疗。术后放置鼻胆管引流有9例，出现并发症的有3例。其中，十二指肠大出血1例，并转入外科手术进行治疗，急性胰腺炎2例，经内科综合治疗已经病愈。有2例出现淀粉酶升高，并未做特殊处理。

3 分析讨论

自20世纪70年代中期起，医院便采用外科开腹探查取石进行胆总管结石治疗。自70年代末至80年代初，各医院逐渐采用内镜乳头扩约肌切开进行取石，这种方式为胆总管取石开辟了一条新途径。手术后残余的结石率正在升高的原因有4点，第一点是因为个别结石位于较为细小的胆管中，这会使得取石钳不能深入，进而使得取石不干净；第二点是因为胆管狭窄，医者不能够完全的解除梗阻，这样会造成反复的感染；第三点是因为医生缺少临床经验，所选择的手术方法不合适，使得取石不彻底；最后一点是因为患者自身的身体状况差，耐不住较长的手术，不能进行长时间的取石。在本组病例中，一次取石成功的有9例，二次取石成功的有1例，成功率达到83.3%。而内镜取石因为其能够清楚的探查到结石的大小、具体位置和数量，使得患者术后的创伤小、痛苦少、恢复较快。现在我们将结合所选病例进行如下分析：

为了保证手术的顺利进行，在手术前要对患者的身体机能进行严格的检查，尤其是对老年患者的心、肺、肝等功能要进行严格细致地检查。而对于胆囊局部病变的患者，可通过B超、CT等了解胆囊、胆总管、胆囊管的详细情况。如果医者选择腹腔镜胆囊切除术应遵循开腹治疗的原则。其中，急性梗阻性化脓性胆管炎、高危胆囊结石患者、疑存胆囊癌、急性坏死性胰腺炎、严重肝硬化或门脉高压症者、麻醉禁忌者、处在妊娠期等人群不适合该种治疗方式，以免发生医疗事故。对于最佳手术时机的选择，不同的学者有不同的看法。一般说来，最佳的手术时机应该在胆囊炎发作后的48h之内，也有人认为在发病后的72h内均可进行手术治疗。如果患者出现化脓坏疽等现象，应该进行开腹手术。症状较轻、病程较短、发病不频繁的患者手术较易成功，而病程长、病症重的患者可能会出现萎缩性胆囊炎，也可能会出现胆囊三角和胆囊壁间的纤维组织增生，并粘连在一起，加大了手术的难度。在手术时，要对患者进行全身麻醉，这样容易达到最佳的气腹状态，也避免了胆囊牵拉造成的患者不适。另一方面，如果胆汁流出的不多可用纱布擦干净，如果胆汁流出较多则用一定浓度的氯化钠进行冲洗洗净。与此同时，当手术中遇到较大的结石，可以适当的增大切口，在术后和腹膜一起缝合。如果在手术进行过程中，出现腹内渗血过多，且无法控制、胆道损伤等情况时，应立刻进行开腹处理。为了避免各种不良并发症的出现，医者应该缩短手术时间，将流出的胆汁冲洗干净，并将结石取净，以保证患者的健康[2]。

参考文献：

[1] 李飞等.123 例胆总管结石的微创外科治疗效果分析[J].四川医学，2012（33）：1366-1367.

[2] 李光水.胆总管结石内镜手术治疗效果分析[J].吉林医学，2010（31）：4325-4326.