重症胰腺炎合并酮症酸中毒的临床治疗

陈玉华

【摘要】目的：探讨重症胰腺炎合并酮症酸中毒的临床表现及治疗方法。方法：回顾性分析51例重症胰腺炎合并酮症酸中毒患者的临床资料，总结重症胰腺炎合并酮症酸中毒的临床特点。结果：通过精心护理干预，重症胰腺炎合并酮症酸中毒患者病死率明显降低。结论：对于重症胰腺炎合并酮症酸中毒患者应根据具体病情及主要病因出发，选择合适的治疗方式，把握好治疗时机，提高治愈率，降低病死率及并发症持续的时间。

【关键字】 重症胰腺炎；酮症酸中毒；临床治疗

Abstract：Objective: To investigate the clinical therapy of acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis and its performance. Methods: Retrospective analysis of 51 patients with acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis clinical data of the clinical features of acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis.Results: With intensive care intervention acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis mortality was significantly reduced.Conclusion: Early diagnosis of diabetic ketoacidosis and early treatment of patients can effectively improve the patient's success rate and reduce the patient's death.

Key Words： Severe acute pancreatitis; Ketoacidosis;Clinical threapeutic

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0019-02

重症胰腺炎是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症。大多是由于胰酶异常被激活而导致胰腺出现自身消化引起的[1]。酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。重症胰腺炎患者多合并糖尿病酮症酸中毒，临床中，二者症状常发生重叠，因此，易漏诊、误诊，延误治疗，影响预后[2]。本研究探讨重症胰腺炎合并酮症酸中毒的临床表现和治疗方法，分析病情发展的决定因素，为其今后的治疗提供参考依据。

1.临床资料

1.1 一般资料 本研究共51例，男33例，女18例，年龄33-69岁，平均年龄51岁。病例均符合重症胰腺炎诊治草案的标准[3]。临床主要表现有腹胀、腹痛、胸闷、恶心呕吐、发热、呼吸困难、多尿、上腹压痛、全身黄染等。

1.2 方法 实验室检查于我院检查科完成，结果显示：使用酶偶1联法测定淀粉酶发现，血淀粉酶、尿淀粉酶均有不同程度的升高，其中血淀粉酶为505～1600单位，尿淀粉酶为1390～2000单位；葡萄糖氧化酶测定血糖在（15.8-22.1）mmol/L，亲和层析法测定糖化血红蛋白均有不同程度呃升高；尿糖、酮体呈强阳性，血酮体≥5mmol/L；血PH值＜7.25；上腹部CT检查发现，34例胰腺增大、胰周脂肪密度改变，2例CT增强扫描显示有胰腺坏死，15例提示有胆囊结石。

1.3 治疗措施 所有病例经确诊后均给予相应的治疗措施。

1.3.1治疗重症胰腺炎（4） ⑴禁食；⑵胃肠减压治疗；3)静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；4）止痛：腹痛剧烈者可给予哌替啶；5）给予抗生素治疗（5），常规应用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用，抗生素选用应考虑对肠道移位细菌（大肠埃希菌，假单胞菌，金葡菌等）敏感，且对胰腺有较好渗透性的抗生素。以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。病程后期注意观察真菌感染必要时行经验性抗真菌治疗，并进行血液及体液标本真菌培养；6）减少胰液分泌：应用奥曲肽微泵静脉滴注生长抑素来减少胰液的分泌（6），25-50ug/h,持续静滴，疗程3-7天。6）抑制酶的活性：仅用于重症胰腺炎的早期，抑肽酶可抗姨血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶，糜蛋白酶和血清素，20万-50万U/d，分2次滴注。

1.3.2 纠正酮症酸中毒 ⑴补液（7）：是治疗的关键，只有在有效组织灌注改善，恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。在1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的体液，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其它抗休克措施。以后根据血压心率每小时尿量末梢循环情况及有无发热吐泻等决定输液速度和量，老人和心肾疾病者必要时检测中心静脉压，一般每4-6小时输入1000ml.24小时一般输入4000-6000ml，严重者可达6000-8000ml，开始治疗不能给与葡萄糖，当血糖下降至13.9mmol/l（250mg/dl0时改用5%葡萄糖液，并按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素。⑵胰岛素治疗：给予小剂量短效胰岛素治疗方案，即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达到100-200Uu/ml，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应及相当强的降糖效应，而促进钾离子转运的作用减弱通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴，剂量为每小时每公斤体重0.1U血糖下降速度一般为每小时约减低3.9-6.1mmol/l为宜，每1-2小时复查血糖一次若在补足液体的情况下2小时后血糖下降不理想或升高，提示对胰岛素的敏感性降低，胰島素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmol/l时开始输入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，此时仍需4-6小时测血糖，调节输液中胰岛素比例及每4-6小时皮下注射胰岛素4-6U，使血糖水平稳定在较安全的范围。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射；⑶纠正酸碱失衡及电解质紊乱：经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正一般不需要补碱。补钾应根据尿量和血钾治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2-4小时静脉补钾每小时补钾13-20mmol/l（相当于氯化钾10-1.5g）血钾正常，尿量《30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再补血钾高于正常暂缓。病情恢复后仍需口服钾盐数天；⑷处理并发症：a:休克：如合并休克应快速补液，仍不能纠正应详细分析病情，看是否合并急性心梗等再给予相应措施；b心衰及心律失常：如果是老年人或是合并急性冠脉综合症，补液过多也可导致心衰和肺水肿，应注意预防应严密监测生命体征，调整输液速度及输液量酌情应用利尿剂和正性肌力药物，注意血钾浓度，过高或过低都可导致严重心律失常；c:肾衰：是本病重要死亡原因之一，治疗中应注意密观尿量变化，及时处理；d:脑水肿：病死率高，应早发现早治疗，脑水肿和脑缺氧补碱不当血糖下降过快等有关。如果治疗中发现血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或一度清醒，但烦躁心率快，血压偏高，肌张力增高，应警惕脑水肿的可能，应立即给予地塞米松，呋塞米，同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量。如血浆渗透压下降可给予白蛋白。慎用甘露醇。F:胃肠道表现：因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可给予1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清理残留食物，预防吸入性肺炎。

1.4 护理：良好的护理是治疗成功的重要环节，应按时清洁口腔，皮肤，预防褥疮和继发性感染，细致观察病情变化，准确记录神志变化，瞳孔大小和反应，生命体征，出入量等，每1-2小时测血糖，4-6小时复查血酮体，肌酐，电解质，酸碱平衡指标等。

2.结果

本研究中51例患者，50例患者血尿淀粉酶恢复正常，尿酮体转阴，病情好转，其中有34例患者治愈出院，1例重症AP，因多脏器功能衰竭死亡。

3.结论

重症胰腺炎合并酮症酸中毒属于高耗性疾病，患者的体能消耗大，造成体质下降，对患者进行饮食护理是很有必要的，静脉注射的营养支持输送所必需的营养成分可保证患者的正常需求。对于需要手术的患者而言，医生需要具备较高的专业知识和操作技能，准确的把握手术时机和方式等，尽量避免并发症的出现。若在腹腔清洗手术过程中遇到手术无效、持续高热、白细胞增多等症,需要中止手术,并做进一步的病情研究。糖尿病属于慢性疾病的一种，要求护理人员具备糖尿病和重症胰腺炎的相关知识以外，还须具备良好的品质，如耐心的指导、细心和持之以恒的护理等。重症胰腺炎合并酮症酸中毒需要多层次、多方位的进行合理调护，使饮食、心理、健康教育及药物等多方面协同合作治疗。通过有效及合理的护理干预，早发现，早治疗，控制好血糖水平，提高患者的皮肤抵抗能力，确保治疗顺利进行。因此，重视预防、治疗和护理可以提高重症胰腺炎合并酮症酸中毒的治愈率，降低死亡率，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]毛忠文.糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎19例临床分析[J].中国实用医药,2013,8(6):105-106

[2]梁波.糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎21例临床分析[J].中国民族民间医药,2010,127-128

[3]朱斌.重症胰腺炎48例临床治疗分析[J]. 现代医药卫生,2006,22(12):1810-1811

[4]钱家鸣，内科学第六版，急性重症胰腺炎

[5]闵东,汤耀卿,瞿洪平,等.抗生素降阶梯治疗在重症急性胰腺炎非手术治疗中的应用[J].中国实用外科杂志,2003,23 (9):526

[6]钟荣德.生长抑素及类似物治疗急性胰腺炎的研究进展[J].肝胆外科杂志, 2003,11(1):77

[7]程桦，内科学第六版，糖尿病酮症酸中毒