肌痹的源流及相关历史文献复习

李满意　娄玉钤

【摘 要】 肌痹为五体痹之一，是按五体组织分类的风湿病三级痹病。历史上对于肌痹相关论述有着丰富的文献记载。通过对历代文献有关肌痹的论述进行整理和研究，包括肌痹的病名、病因病机、历代医家对肌痹的论述及肌痹的治疗等，以便能更清晰地认识肌痹，更好地应用于临床。

【关键词】 肌痹；五体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.09.016

肌痹亦称肉痹，病在肌（肉），是以肌肉疼痛不仁、疲软无力，甚至肌肉萎缩为主要表现的风湿病。多由正气虚弱，外邪浸淫，闭阻脉络，肌肉失养所致[1]。肌（肉）为五体之一，五体即指皮、肌（肉）、脉、筋、骨，是中医解剖学和生理学上的概念，在人体具有各自不同的作用，如《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长……。”五体反映了人体由浅入深的五个不同层次，而五体组织是风湿病的主要病变部位。五体病变，各自不同，如《灵枢·九针十二原》曰：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形。”明·戴思恭《推求师意》曰：“人身体痛，在外有皮肉脉筋骨之异。”故临床有相应的皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹，即五体痹。肌痹为五体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]，在临床上有着重要的意义。历代文献对肌痹有着丰富的论

述，但系统论述较少，给后人研究肌痹带来一定困难。本文对有关肌痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理。

1 肌痹的病名

有关肌痹的论述最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论》对肌痹论之较详，之后文献少见。汉·华佗《中藏经》则提出“肉痹”之名。直到隋唐时期《诸病源候论》《备急千金要方》出现肌痹。其中唐·孙思邈《备急千金要方》则将五体痹归于“六极”门下，强调了痹病由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程，其所论“肉极”与肌痹相似，并一起论述。其曰：“凡肉极者，主脾也，脾应肉，肉与脾合，若脾病则肉变色。又曰：“至阴遇病为肌痹。”之后唐·王焘《外台秘要》及宋·王怀隐《太平圣惠方》承其说，论述肉极与肌痹。《圣济总录》则首次对肌痹的理法方药系统论述，其后肌痹文献渐较丰富，但多不出《内经》之说。明清时期对肌痹的认识有所发展，论述较多，认识广泛，叫法多样，如肉痿、着痹、湿痹、麻木等，使肌痹出现一病多名。

1.1 肌 痹 肌痹之名始见于《内经》，在《素问·

痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。……以至阴遇此者為肌痹。”又曰：“痹……在于肉则不仁。”《素问·长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹。”其后隋·巢元方《诸病源候论》曰：“长夏遇痹者为肌痹，在肉则不仁。”《备急千金要方》曰：“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”宋代《圣济总录》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹，以至阴遇此者则为肌痹。其状皮肤弗营，肌肉厚而不仁是也。”严用和《济生方》曰：“肌痹之为病，应乎脾，其状四肢懈怠，发咳呕吐。”另外，《普济方》《奇效良方》《黄帝内经素问注证发微》《医学原理》《医学纲目》《证治准绳》《明医指掌》《医宗必读》《医门法律》《证治汇补》《张氏医通》《症因脉治》《顾松园医镜》《医衡》《医宗金鉴》《临证指南医案》《金匮翼》《医学举要》等也论及肌痹。

1.2 肉 痹 肉痹也为《内经》所提出，在《素问·

四时逆从论》中曰：“太阴有余病肉痹寒中；不足病脾痹。”而《中藏经》对肉痹论之较详，其曰：“大凡风寒暑湿之邪……入于脾，则名肉痹。”并详论其病机及治法。另外，《儒门事亲》《脉因证治》《医方考》《医宗必读》《张氏医通》《杂病源流犀烛》等也论及肉痹。肉痹为肌痹别名之一，两者含义相同。

1.3 肉 痿 把肉痹称为肉痿，仅见于明·吴《医方考》，其曰：“湿气着于肌肉，则营卫之气不荣，令人痹而不仁，即为肉痿，肉痿即肉痹耳。”其实肉痿与肉痹并不相同，肉痿为痿病之一，肉痹为痹病之一。虽然肉痹可有肉痿表现，但两者并不是同一种病，故之后文献少见。

1.4 着痹、湿痹 把肌痹称为湿痹、着痹，见于明末清初文献。明·李中梓《医宗必读》首先提出：“肌痹即着痹湿痹也，留而不行，汗多，四肢缓弱，皮肤不仁，精神昏塞。”其后《证治汇补》《张氏医通》等随其所说。但其所描述的症状主要为湿痹的表现，而非单纯肌痹症状，说明肌痹是从病位角度来称呼湿痹的[5]。肌痹和湿痹（着痹）虽然关系密切，但并不相同，不可混淆五淫痹和五体痹[2，6]，其后除《类症治裁》外，文献较少提起。

1.5 麻 木 把肌痹称为麻木，也多见于明末清初文献，如《医宗必读》曰：“肌痹……今名麻木。” 清·李用粹《证治汇补》也曰：“肌痹……俗名麻木。”徐镛《医学举要》曰：“肌痹属脾，……今名麻木。”把肌痹称为麻木，是因为麻木是肌痹的主要症状和表现，其实两者是不同的疾病；因此，此后大多数医家不再把肌痹称为麻木，多把麻木作为肌痹的主要症状来描述。

1.6 脾 痹 把肌痹称为脾痹仅见于清·秦之桢《症因脉治》，其曰：“脾痹之症，即肌痹也。四肢怠惰，中州痞塞，隐隐而痛，大便时泻，面黄足肿，不能饮食，肌肉痹而不仁，此脾痹之症也。”从描述症状表现来看，虽有肌痹症状，但整体为脾痹表现。因为脾痹是肌痹的进一步发展，除脾系表现外应有肌痹表现。脾痹和肌痹虽关系密切，但并不相同，不可脱离了《内经》的原旨。

2 肌痹的病因病机

肌痹的外因是外邪痹阻肌腠、脉络；内因是脾虚，气血不足，不能荣养肌腠，是一个虚实夹杂性病理机制。

2.1 外邪侵袭 脾气不足，卫外不固，风寒湿等邪杂至，侵犯肌肤，阻闭气血，脉络不通；或外感毒热之邪；或他邪入里化热生毒者，毒热相搏充斥肌肤，则肌肉肿痛，进则伤阴耗血，肌腠失荣，发为肌痹。如《素问·长刺节论》曰：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深……搏于肉，与卫气相搏，阳胜者则为热，阴胜者则为寒，……留而不去则痹；卫气不行则为不仁。”《中藏经》曰：“大凡风寒暑湿之邪……入于脾，则名肉痹。”宋·窦材《扁鹊心书》曰：“寒邪凑于分肉之间也。”陈言《三因极一病证方论》曰：“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤。”金·刘完素《黄帝素问宣明方论》曰：“热则骨弛肉消。”张从正《儒门事亲》曰：“湿胜则筋脉皮肉受之，故其痹着而不去，肌肉削而著骨。”明·马莳说：“五痹之生，不外于风寒湿之气也，……脾气衰则三气入肌，故名之曰肌痹。”《医方考》曰：“有渐于湿，以水为事，痹而不仁，发为肉痹。”又曰：“湿气着于肌肉，则营卫之气不荣，令人痹而不仁。”清·叶天士《叶案存真》曰：“热胜则风生，……逆于肉理，则攻肿为楚也。”尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气，袭人经络……入于肉则不仁。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也……入于肉，则肌肉不仁为肉痹。”董西园《医级》曰：“湿伤肉而患生中土……留分肉而行，乃致沫停痛裂（此邪留肌脉间也）。”翁藻《医抄类编》曰：“风寒客于肌肤始为痹。”费伯雄《医醇賸义》曰：“夫六淫之邪，暑燥火为阳，风寒湿为阴，阴气迭乘，营卫不通，经脉阻滞，筋骨肉三部俱病。”又曰：“寒为阴中之阴，乘于肌肉筋骨之间，营卫闭塞，筋骨拘挛，不通则痛，……湿从土化，病在肌肉”。

2.2 营卫失调 营卫和调，腠理分肉致密，则邪不能入。如《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”若营卫失调，则致分肉腠理开多阖少，藩篱不固，外邪见开而入，著而不除，进而发为肌痹。《素问·痿论》曰：“大经空虚，发为肌痹。”《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹”“肉不坚，腠理疏，则善病风。”《素问·痹论》曰：“荣卫之气，亦令人痹……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《素问·逆调论》则曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用。”《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行。”汉·张仲景《伤寒论》曰：“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮，营卫不能相将，三焦无所仰，身体痹不仁。”隋·杨上善对《内经》注曰：“卫之水谷悍气，其性利疾，走于皮肤分肉之间……是以不与三气合而为痹也。”《诸病源候论》曰：“由人体虚，腠理开，故受风邪也。”又曰：“不仁者，由荣气虚，卫气实，风寒入于肌肉，使血气行不宣流。”《圣济总录》曰：“荣虚卫实，血脉凝涩，肌肉不仁。”《济生方》曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”明·方毂等《医林绳墨》也曰：“大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致令三气乘于腠理之间。”张介宾《景岳全书》曰：“营卫之气……然非若皮肉筋骨血脉脏腑之有形者也，无迹可著，故不与三气合，盖无形亦无痹也。”清·林佩琴《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，……久而成痹”。

2.3 脾胃虚弱 饮食不节，生冷不忌，饥饱无度，损伤脾胃，或过食膏粱厚味，脾胃呆滞，或忧思过度，或劳倦伤脾，而致脾胃虚弱，脾胃虚则气血亏，气血亏则不能充养四肢肌肉，且腠理疏松，外邪易侵入而发肌痹。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《中藏经》曰：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。脾者肉之本，脾气已失，则肉不荣；肉不荣，则肌肤不滑泽；肌肉不滑泽，则腠理疏，则风寒暑湿之邪易为入。故久不治则为肉痹也。”宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“脾肺气虚，肌肤不仁，手足麻木。”马莳曰：“脾气衰则三气入肌，故名之曰肌痹。”再则，与肌肉相合的脾脏、经络气血虚弱，也是发生肌痹的条件。如《素问·四时逆从论》曰：“太阴有余病肉痹寒中；不足病脾痹。”这里的“有余”是指经脉中邪气有余而气血不足[7]。另外，過度安逸，脾失健运，耗伤气血，机体失养也可致痹。如《素问·宣明五气》云：“久坐伤肉”。

2.4 痰阻血瘀 久病脾虚，运化失常，水湿停留，蕴成痰浊；或气虚血行涩滞，而致瘀血，痰瘀阻络，肌肉失养，发为肌痹。如《素问·五脏生成》曰：“血凝于肤者为痹。”《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结。”清·顾靖远《顾松园医镜》曰：“盖痹者闭也，三气杂至，则经络闭塞，血气不流，而痹斯作矣。”沈时誉《医衡》曰：“痹者，闭也，皮肉筋骨为风寒湿气杂感，血脉闭塞而不流通也。”叶天士《临证指南医案》曰：“痹者……风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”《医级》曰：“痹非三气，患在瘀痰。”又曰：“更有湿热火痰，郁气死血，留滞经络形层内外，以致麻木痛痒者，不可不知。”刘一仁《医学传心录》曰：“风寒湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁。”《类证治裁》曰：“诸痹……正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。或肌肉麻顽……在肉则麻木不仁。”

综上所述，肌痹的病因也不外“虚邪瘀”[8]三类。肌痹病位在肌肉，可涉及脾（胃）、肺、肾等脏腑。其外因为外感六淫和毒热之邪，内因为脾胃虚弱。基本病机是邪痹肌腠，不通则痛；气血不足，肌腠失养，不荣则痛。病性多为本虚标实，标实为风寒湿或热毒之邪；本虚多为脾胃虚，营卫不调；病久不愈多虚实夹杂之证。肌痹早期多实证，六淫之邪或热毒邪盛，以湿邪为主，多表现为肌肉疼痛、重着；后期多虚证，多表现为肌肉无力、萎缩等。病久气血亏虚，加之脾虚失运，水湿停滞，痰瘀始生，虚、痰、瘀互见，形成虚实夹杂之证。肌痹日久，可出现食欲不振、胸脘痞闷、二便不调等症状，是由于肌痹不已，复感外邪，内舍于脾，而发为脾痹，并累及胃、肺、肾等脏腑所致。

3 肌痹的主要表现

痹“在于肉则不仁”（《素问·痹论》）；“肉痹寒中”（《素问·四时逆从论》）；“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”（《素问·长刺节论》《针灸甲乙经》）；“其先能食而不能充悦，四肢缓而不收持者是也；其右关脉举按皆无力而往来涩者是也”（《中藏经》《脉因证治》）；“肌肉顽厚，或疼痛”（《诸病源候论》）；“在肉则不仁”（《诸病源候论》《三因极一病证方论》《济生方》《医抄类编》）；“肉虚坐不安席好动”“肉实坐安席，不能动作喘气”（《备急千金要方》）；“或痹不仁，四肢急痛”“唇口坏，皮肤色变”“体重怠堕，四肢不举，关节疼痛”（《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》）；“肉热极，肌痹淫淫如鼠走”“风气藏于皮肤，肉色败，鼻见黄色”（《备急千金要方》《外台秘要》《圣济总录》）；“肉极寒，肌肉变，舌痿”“肉极虚寒，四肢怠堕或咳，胁下坚满痛，饮食不嗜欲举不能”（《外台秘要》）；“腰脚疼弱”（《外台秘要》《太平圣惠方》）；“肉极，肌肉变，舌强阴缩”“肉极，四肢急强，连胁肋背，心下满痛”（《太平圣惠方》）；“肌痹津液开泄，时复不仁，或四肢急痛”“皮肤肉色不泽，唇鼻黄”“营虚卫实，肌肉不仁，遍身麻”“遍身重”“肌肉痹，四肢挛急、疼痛”（《圣济总录》）。“皮肤弗营，肌肉厚而不仁”“肌肉痹，肢体怠堕，缓弱”（《圣济总录》《普济方》）。“骨弛肉消”（《黄帝素问宣明方论》）；“肌肉削而著骨”（《儒门事亲》）；“肌肤不仁，手足麻木”（《妇人大全良方》）；“四肢懈怠，发咳呕吐”（《济生方》）；“肌肉不仁”（《玉机微义》《推求师意》《杂病源流犀烛》）。“四肢怠惰，发咳呕汁”“在肉则痹不仁”（《奇效良方》）。“在肌肉则麻木不仁”（《医学原理》）；“在肌肉则四肢不仁，应乎脾，其证怠惰呕吐”（《医学入门》）。“其病在肌者，多不仁，应乎脾，其症四肢懈怠，发嗽呕吐”（《古今医鉴》）；“痹而不仁”（《医方考》）；“病在肌肉者多不仁，应乎脾，其症四肢懈怠，发咳呕吐，上为大塞，脉大而涩，或浮而紧”（《红炉点雪》）；“四肢缓弱，皮肤不仁”（《证治准绳》《医宗必读》《证治汇补》）；“右关脉举按皆无力而涩为肉痹”（ 《证治准绳》《医宗必读》《张氏医通》《类证治裁》）；“在肉则四肢不仁”（《证治汇补》）；“四肢痿弱，皮肤麻木不仁”（《张氏医通》）；“肌肉痹而不仁”（《症因脉治》）；“肌顽木不知痛痒”（《医宗金鉴》）；“肌肉不仁，不知痛痒”（《医碥》）；“入于肉则不仁”（《金匮翼》）；“久而肌肉消瘦”（《医林改错》）；“在肉则麻木不仁”（《类证治裁》）。

历代文献丰富而形象地描述了肌痹的临床表现。概括起来，肌痹的主要表现为肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软，甚或手足不随、关节不利等症。《中藏经》《古今医鉴》《红炉点雪》等指出肌痹除肌肉表现外，还可以见到肢体与脏腑的症状。从这些证候描述来看，与现代医学的多发性肌炎/皮肌炎、风湿性多肌痛等相类似[7]。前者常出现四肢近端的肌肉疼痛，甚至活动受限，近端肌肉常先受损，再累及其他肌肉，肌肉在进行性萎缩下肌力急骤减退、软弱无力，出现动作困难；后者以颈、肩、骨盆一带的肌肉疼痛为主，肌肉发炎、变性、退化为主要病理特征，一般多呈对性称分布。总之，肌痹为风寒湿热之邪滞留于肌腠之间，肌肉失于濡养，而引起肌肉疼痛酸楚、麻木不仁，渐至肢体痿软无力，关节活动不利为主要病症的风湿病[9]。现代医学的多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、进行性肌营养不良、重症肌无力及各种原因引起的肌炎等出现肌痹表现者，可参考本病辨证论治[1]。

4 历代医家对肌痹的论述

《内经》对肌痹有经典的论述，如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……以至阴遇此者为肌痹。”后世医家多宗其说。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，……中于肉，宗气归之，邪留而不去。”《灵枢·经脉》曰：“肉为墙，……故骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软却。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经》承《内经》详论其病机。《诸病源候论》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹，……长夏遇痹者为肌痹。”《备急千金要方》所论肉极与肌痹相似，其曰：“夫肉虚者，坐不安席，身危变动；肉实者，坐安不动，喘气。肉虚实之应主于脾，若其脏腑有病从肉生，热则应脏，寒则应腑。”《千金翼方》曰：“肉极令人发疰。”《外台秘要》《太平圣惠方》承《备急千金要方》论肉极肌痹，并曰：“至阴遇风，为肌痹。”宋·王贶《全生指迷方》曰：“若始觉，肌肉不仁，久而变生他证，病名曰痹。”《儒门事亲》认为肉痹可传变为脉痹，提出新的传变观点。明·朱橚《普济方》承《圣济总录》详论肌痹，曰：“夫风寒湿三气杂至合而为痹，以至阴遇此者，则为肌痹；其状皮肤弗荣，肌肉厚而不仁是也。”方贤《奇效良方》曰：“遇仲夏得者为肌痹，中于脾则四肢怠惰，发咳呕汁。”明清医家认为肌痹等五体痹是由风寒湿等邪所致，以病变部位而命名的痹病。如马莳曰：“五痹之生，……犹在皮脉肌筋骨，而未入于脏腑。”楼英《医学纲目》所言：“皆以所遇之时，所客之处命名，非此行痹、痛痹、着痹之外，又别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也。”其后《证治准绳》《张氏医通》《金匮翼》等也随其说。《顾松园医镜》《医衡》等更是详论曰：“皮痹，脉痹，肌痹，筋痹，骨痹者，病之所在。故昔人云，风寒湿气，所为行痹，痛痹，着痹，又以所遇之时，所客之处，而命其名，非行痛着之外，别有皮脉五痹也。”《杂病源流犀烛》对于《内经》所说“太阴有余病肉痹寒中，不足病脾痹”，认为“盖脾主肉，邪有余则湿郁而不运，故为肉痹，中气湿，则阳明之火不能扬，故寒中；不足则脾自受而成痹，本气不行也”，强调“湿”在肉痹发病中的作用。又曰：“筋骨皮脉肉之间，得邪则气缓，故虽痹而不痛……以复感云者，既已成痹，又各以其主时，重受风寒湿之邪气为病而深也。”近代丁光迪认为：“痹而肉顽，久痹多见。”1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》列有肌痹，并界定其所包含的现代医学病种。中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》收有肌痹病名。

5 肌痹相关问题探讨

5.1 肌痹与脾痹 肌（肉）痹为五体痹之一，脾痹为五脏痹之一，五体与五脏有对应相合关系，因此两者关系密切。如《素问·五脏生成》曰：“脾之合肉也，其荣唇也。”《素问·宣明五气》曰：“五脏所主……脾主肉。”《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉。”又曰：“在体为肉，在脏为脾。”《症因脉治》甚至说：“脾痹之症，即肌痹也。”《医学举要》也曰：“肌痹属脾。”这种说法虽将肌痹混同于脾痹，脱离了《内经》的原旨[2]，但也说明了两者密不可分的关系。五体与五脏的对应相合关系，不仅表现在生理方面相互促进，还表现在形体患病后对所合之脏的病理传化。因此，两者虽然是两种痹病，但也可以看作同一疾病发展的不同阶段：肌痹为早期阶段，脾痹为晚期阶段。肌痹进一步发展可为脾痹，即如《素问·痹论》所曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”《诸病源候论》曰：“肌痹不已，复遇邪者，则移入脾。”《圣济总录》曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”因此脾痹是在肌痹基础上发病的，所以两者不是各自独立、互不相干的疾病，而是同一疾病发展的两个阶段。现代研究也表明，多发性肌炎、皮肌炎临床上可伴有咽、食管的肌肉病变或伴有胃癌、肺癌、鼻咽癌等情况[10]。因此，肌痹致脾痹可视为多发性肌炎、皮肌炎伴有的消化道表现，未出现消化道表现时为肌痹，出现消化道表现时为脾痹。

5.2 肌痹与皮痹、脉痹及痿病 肌痹与皮痹、脉痹均为五体痹，三者组织部位相近，病变容易合并出现。从解剖言，肌肤中有血脉，密切相联；从功能言，血脉营养皮肉；从临床言，三者常兼夹为病[11]；

因此，最易混淆，应需注意鉴别。①肌痹和皮痹：两者都以肌肤症状为主，可同时并存。但皮痹以皮肤改变为主，症见皮肤水肿、皮肤变色，或有红斑鳞屑性斑疹、变硬等；肌痹病变主要在肌肉，表现为肌肉疼痛无力、酸楚麻木、肢体怠惰，严重者可见肌肉瘦削、四肢痿软，而无皮肤坚硬等损害[1，12]。另外，皮痹可传变为肌痹，如《儒门事亲》曰：“皮痹不已而成肉痹。”②肌痹和脉痹：急性肌痹常兼肢体疼痛，慢性肌痹可见肢体红肿、手足紫冷，似与脉痹有共同见症；但肌痹始终均以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰难，甚至肌肉萎缩不用为特征[1]，而无脉搏微弱或无脉的脉痹表现。另外，肌痹可传变为脉痹，如《儒门事亲》曰：“肉痹不已而成脉痹。”③肌痹和痿病（肌痿）：两者关系密切，有相同之处，均可见肌肉无力、萎缩等。故《素问·痿论》曰：“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。”《医方考》曰：“肉痿即肉痹耳。”《证治汇补》也曰：“痹久成痿。”但两者有别，痿病多由内伤，肌痹多因外感；痿病无痛，肌痹肉痛；痿病以肌無力、肌萎缩为主，肌痹者肌萎缩较轻[1]。

5.3 肌痹与湿痹关系 根据五行学说以及文献记载，五邪（风寒湿热燥）和五体（皮肌脉筋骨）相对应，关系密切。其中湿邪与肌痹关系早在《内经》中即有论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉。”又曰：“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾。”脾土为湿，湿为长夏之主气，故《素问·痹论》曰：“以至阴（长夏）遇此者为肌痹。”论述了湿邪伤于肌（肉），为肌痹，合于长夏，内舍于脾的特点。五淫痹和五体痹关系密切[4]，其中对湿痹和肌痹[5]的关系论述如《医宗必读》曰：“肌痹，即着痹、湿痹也。”其后《证治汇补》《张氏医通》等也随其说。《医宗必读》所描述肌痹的表现主要为湿痹的表现，而非单纯肌痹症状，说明其认为肌痹是从病位角度来称呼湿痹的。《医级》曰：“湿伤肉而患生中土（此为着痹，即肌痹也，湿胜之候）。”虽然这混淆了五淫痹与五体痹的概念和内容[2，4，6]，但也说明两者关系之密切。

5.4 肌痹与长夏关系 《内经》中关于肌痹发病季节有如下记载，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“以至阴遇此者为肌痹”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”特别强调“各以其时”发病。《内经》所说的“至阴”即“长夏”。后世医家亦沿袭这种观点，如《诸病源候论》曰：“长夏遇痹者为肌痹。”《备急千金要方》曰：“至阴遇病为肌痹。”元·朱震亨《脉因证治》曰：“长夏遇者，肌痹。”《杂病源流犀烛》曰：“然痹之为病，每各以时遇，如……季夏气在肉，遇三气故成肉痹；……皆各以主时受之也。”《内经》认为每一种五体痹都有其好发季节，这是因为人体气血的流行分布，常随四时季节的更替、气温的变化，而发生相应的变动。如《素问·四时刺逆从论》曰：“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。”而“邪气者，常随四时之气血而入客也”。《类证治裁》也曰：“以至阴遇此为肌痹，长夏气在肌肉。”当气血趋向于表时感受邪气则易发肌痹[7]。“以至阴遇此者为肌痹”是《内经》以四时五行合乎人之五体而言痹，进行分类。虽不排除意指该节令多发，但并非仅指长夏感受风寒湿气方成肌痹，主要还应从其症状和病机来分析[9]。从现代结缔组织疾病流行病学研究来看，与五体痹相类似的结缔组织疾病的发病并没有与季节相对应的规律性。如多发性肌炎、皮肌炎四季均可发病，并不像《内经》所述肌痹好发于长夏[13]。故《医级》则曰：“《内经·痹论》以春夏秋冬四季之时令，分别筋脉肌皮骨五痹之名，不过归重在胜气，故以时为论。实则随邪之所着浅深为的，不必拘泥也”。

6 肌痹的治疗

6.1 肌痹的治疗原则 肌痹的治疗要标本兼顾，补虚祛邪。病初应以祛邪为主，扶正为次；病急以治标为先，治本为后。如《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先。”对正邪互扰、虚实夹杂者，应祛邪扶正并举。肌痹中、晚期的治疗中，应重视疏通气血。一般情况下，实证可用散寒祛湿、清热利湿、清热解毒等法，虚证可用健脾和胃、益气养血等法，虚实夹杂者扶正祛邪兼顾。同时，在整个治疗过程中，注意健脾益气[1]，如《中藏经》曰：“节饮食以调其脏，常起居以安其脾”。

6.2 历代医家对肌痹的论治

6.2.1 《内经》对肌痹的论治 《内经》对肌痹的治疗论述颇详，特别在针刺方面，提出了重要的治疗原则和方法。指出“视其虚实”而“调之”“熨而通之”“其瘈紧者，转引而行之”等。《灵枢·刺要论》指出：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道，过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之。浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病。”《素问·调经论》辨证治疗肌痹，认为“病在肉，调之分肉”。具体操作上，取合谷刺、分刺、浮刺等治肌痹。如《灵枢·官针》曰：“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也”“分刺者，刺分肉之间也”“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”《素问·长刺节论》曰：“肌痹，伤于寒湿，刺大分、小分，多发针而深之，以热为故，无伤筋骨，伤筋骨，痈发若变，诸分尽热，病已止。”《素问·缪刺论》曰：“凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之。”除针刺外，《内经》还提出汤剂内服治疗，如《素问·移精变气论》曰：“中古之治病，至而治之，汤液十日，以去八风五痹之病。”另外，还载有中药外治法，如《素问·阴阳应象大论》曰：“其有邪者，渍形以为汗。”“渍形”即熏蒸治疗；并记载用椒、姜、桂和酒煮沸熏蒸治疗等。《内经》认为肌痹应尽早治疗，否则内传入里，预后不良。如《素问·阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”强调早期治疗的重要性。

6.2.2 后世医家对肌痹的论治 《中藏经》认为，肉痹治疗“宜节饮食以调其脏，常起居以安其脾，然后依经补泻，以求其愈尔”。《针灸甲乙经》承《内经》之说论治肌痹。《备急千金要方》提出：“良医之道，必先诊脉处方，次之针灸，内外相挟，病必当愈”“汤药攻其内，针灸攻其外”“针灸之功，过半于汤药。”重视针灸治疗。对于肉极肌痹要辨证，“肉之虚实，实则泻之，虚则补之，能治其病者，风始入肉皮毛肌肤筋脉之间，即须决之。若入六腑五脏则半死矣”，强调早期治疗。并列有治疗肉极肌痹方八首，如用麻黄止汗通肉解风痹汤治肉热极肌痹；西州续命汤治肉极虚热肌痹，“或痹不仁，四肢急痛”；越婢汤治肉极热；石南散“治肉热极则体上如鼠走”；大黄芪酒治肉极虚寒“体重怠惰，四肢不举，关节疼痛”。另外还有五加酒、半夏汤等。《外台秘要》多承袭《备急千金要方》之方治疗肉极肌痹，并进行寒热辨证，列有肉极热方四首，如用麻黄止汗通肉解风痹汤、石南散、越婢汤、西州续命汤治疗肉极热；肉极寒方五首，用大风引汤、小风引汤、五膈丸、大黄芪酒、大半夏汤治疗肉极寒。《太平圣惠方》也承袭《备急千金要方》之方，虚实辨证治疗肉极肌痹，“实则泻之，虚则补之”，分别用石南散、薏苡仁散、独活散、防风散、茯苓散、石斛散、人参丸、黄芪丸等治疗肉极。《圣济总录》载肌痹方4首，肉苛方10首。用天麻丸“治肌肉痹，肢体怠堕，缓弱”；麻黄汤治肌痹淫淫，如鼠走四体，“肉色败，鼻见黄色”；西州续命汤方治“肌痹津液开泄，时复不仁，或四肢急痛”；细辛汤治肌痹“皮肤肉色不泽，唇鼻黄”。并用白僵蚕丸、苦参丸、防风酒、五味子酒、前胡膏、羌活散、白花蛇丸、牛膝天麻丸、升麻汤、独活酒治疗肉苛“荣虚卫实，肌肉不仁”等。另外，外用涂摩膏治“肌肉痹，四肢挛急、疼痛”。宋·许叔微《普济本事方》用续断丸“治风湿四肢浮肿，肌肉麻痹，甚则手足无力”；乌头丸治“肌体如木，皮肤粗涩，及四肢麻痹”；薏苡仁散治“肌肉疾痛”。《三因极一病症方论》用石楠散、大黄芪汤治肌痹。王执中《针灸资生经》载环跳穴“治卒病肉痹不知人”。魏岘《魏氏家藏方》用五痹汤治疗“肌肉酸痛”“肌肉顽麻”等。《妇人大全良方》用三痹汤治“脾肺气虚，肌肤不仁，手足麻木”。《济生方》用半夏汤治“肌痹，体重，胁引肩背不可以动”。元·许国祯《御药院方》用双灵膏“治一切筋骨肌肉疼痛”。《医方考》用蠲痹汤治疗肉痹。明·孙一奎《赤水玄珠》引用升麻散火汤“治男子妇人四肢发热，肌热”。《医宗必读》提出治痹原则：“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难。治外者散邪为急，治脏者养正为先”“肌痹……神效黄芪汤主之。”《证治汇补》则认为肌痹宜茯苓川芎汤。清·张璐《张氏医通》曰：“痹在肌肉，神效黄芪汤。”《类证治裁》从之。顾清远《顾松园医镜》用天王补心丹“治大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”。吴谦《医宗金鉴》将肌痹分为虚实辨治：痹虚肌痹用加减小续命汤加加葛根或白芷；痹实肌痹用增味五痹汤，以葛根、白芷为主。《杂病源流犀烛》提出“肌肉麻，必待泻荣气而愈”的治疗观点。《医学举要》强调药酒治疗：“八风五痹之证，最宜药酒，而必以史国公藥酒方为胜。”廖润鸿《针灸集成》针刺太白、三里等穴治疗肉痹。

6.2.3 近现代对肌痹的论治 李济仁《痹证通论》用三子疏肌除痹丸治湿热证肌痹，温经解肌汤治寒湿证肌痹，生肌养荣汤治脾肾两虚证肌痹等。张镜人辨证分肺热伤津证、脾虚湿热证、肝肾阴虚证

3型治疗皮肌炎。沈丕安认为，肌痹后期，日久不愈累及脾肾，脾主肌肉四肢，肾为作强之官，治疗当以养阴之品为主，对皮肌炎分为阴虚内热证、脾肾两虚证、瘀热痹阻证进行论治。《中国现代名医验方荟海》用加味葛根汤治疗肌痹紧张型。《中国中医秘方大全》用乌二圣白薇方治皮肌炎阴虚内热证，参术健脾除湿方治疗皮肌炎脾虚湿热证或多发性肌炎，参芪沙参方治疗皮肌炎气阴两虚证，参芪补气活血方治疗皮肌炎气虚血瘀证。《中国针灸学》治疗“肌肉风湿病，取穴视病灶所在而有异”，按照腰肌、颈肌、背肌、胸肌、三角肌及肩胛肌等不同部位而取穴治疗。《新针灸学》治疗皮肌炎和多发性肌炎，取大椎、风池、大杼、曲池、足三里、阳陵泉、环跳、肾俞；对于肌肉风湿病，分为颈部痛、腰部痛、胸部痛、肩部痛、背部痛等，视患病部位对症取穴。《云南中草药选》运用小草乌干粉治风湿肌痛。综合文献，肌痹的治疗原则有以下几点：①肌痹病位浅表，应注重祛外邪，散寒解肌除湿；肌痹多兼皮痹，可用羌活胜湿汤之类[14]。②据五体所合，先安未受邪之地，治療肌痹要选用相应“照顾”脾气的药物，一方面可促使痹邪速去，另一方面又可防止肌痹内舍而成为脾痹；因此，治当顾脾胃[14]、健脾除湿，药予入脾或胃经之茯苓、白术、薏苡仁、砂仁、山药等[11]。③药物选择上应注意病变部位，应用引经药，使药力直达病所，肌痹可选用葛根、桂枝、马钱子、香白芷等解肌通肉之品[7]。另外，健脾用苍术、白术，除痰湿用白芥，和营卫可选桂枝汤，和血养肌用当归、芍药、川芎，解肌热用石膏，肌肤不仁可用全蝎、僵蚕、乌梢蛇等虫类药[14]。

7 肌痹的传变及转归预后

7.1 肌痹的传变 肌痹传变途径有三：一为五体间传变，二为表里相传，三为由外向内传变。

7.1.1 五体间的传变 即肌痹→脉痹。五体是人体由浅入深的五个不同层次和部位，传变也由外入内，由浅入深。如《儒门事亲》曰：“肉痹不已而成脉痹”。

7.1.2 向相合之脏传变 即肌痹→脾痹。五体与五脏有对应的相合关系，形体患病后可对所合之脏病理传变。如《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”《诸病源候论》曰：“肌痹不已，复遇邪者，则移入脾。”《圣济总录》曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”《三因极一病证方论》曰：“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏。”《医宗必读》曰：“皮肉筋骨脉各有五脏之合，初病在外，久而不去，则各因其合而内舍于脏”。

7.1.3 向脏腑痹传变 即肌痹→脾痹、胃痹等。五体痹日久不愈，逐步发展，则自外向内传变，而成脏腑痹。如《素问·痹论》曰：“诸痹不已，亦益内也。”即五体之痹，病久而不去，各以其时复感于邪，内舍五脏，可为多脏痹，如肌痹除易向脾痹发展外，还可累及多个脏器，形成多种脏痹[2]。临床上多发性肌炎、皮肌炎，可伴有咽喉、食管的肌肉病变或伴有胃癌、肺癌、鼻咽癌等情况，并多为重症[9]。若因“风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府”，则为六腑之痹。所言之“诸痹”，当指肌痹等五痹；所言之“内”，当指五脏六腑。

7.2 肌痹的转归预后 肌痹的转归与预后取决于正气的盛衰和邪气的轻重。正盛邪轻者易治，正虚邪重者难疗。早期病势较缓者，治疗较易；起病急者，病势凶险，若不及时治疗则热入营血或逆传心包，预后较差，死亡率高。肌痹久治不愈，阳损及阴，阴阳俱损。正气不足，卫外不固，外邪容易再犯，内患容易再起。外邪入络，首先犯肺，可出现胸痛、咳嗽、咳痰、恶寒发热；内患除脾肾之症加重外，可因湿浊留恋出现心悸、气短、浮肿等症。脾肾阳衰，气血不足，又有痰瘀阻络，而使肌肉萎缩，下肢瘫软久久不复，甚至影响生命。如《备急千金要方》曰：“肉绝不治五日死，何以知之？皮肤不通外不得泄，凡肉应足太阴，太阴气绝则唇反气尽则肉先死，甲笃乙死木胜土，使良医妙药终不治也。”《太平圣惠方》进一步曰：“肉绝不治五日死，足太阴气绝，则脉不营其口唇；口唇者肌肉之本也，脉不营，则肌肉不滑泽，肌肉不滑泽，则肉满，肉满则唇反，唇反则肉先死。”丁光迪曰：“痹证辨治既易亦难，言其易是皮肉筋骨脉，病有定所；言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。”以上是从邪气侵犯的部位、感邪的深浅来说而有不同预后。而本病是否及时正确地治疗也是影响疾病转归及预后的关键，如《备急千金要方》曰：“善治病者，初入皮毛肌肤筋脉则治之；若至六腑五脏，半死矣。”另外，病情的久暂对转归及预后也起决定作用，如《素问·痹论》曰：“病久而不去者，内舍于其合也”“诸痹不己，亦益内也。”《脉因证治》曰：“久而不去，内舍五脏之合，待舍其合，难治矣。……肌痹不去，内舍于脾。”《杂病源流犀烛》也曰：“诸痹不己，盖入内而伤脏气。”说明肌痹日久，邪气深入内传，治疗愈难，则预后较差。

8 结 语

肌痹是按五体组织分类的痹病，病位在肌肉，可伤及脾（胃）、心、肾等脏腑。本病的病理特点是本虚标实，邪实多为感受风寒湿或热毒之邪，虚是指脾（胃）气虚，营卫不调。一般来说，肌痹初期多实，后期多虚，但多虚实并见。多因病久气血亏虚，加之脾虚失运，水湿停滞，痰瘀始生，痹阻肌肉，形成虚实夹杂之证。本病发病，若以外邪、实邪为主者，其病势较急，症状较重，常伴有发热、恶寒、周身肌肉多处痛肿；若偏于毒热者，常伴有皮疹；寒湿重者，则多肢冷身重，病情缠绵；因此，治疗时，初期多以祛邪为主，后期以扶正为主。对于虚实夹杂之证，要扶正祛邪兼施。其转归与预后取决于正气的盛衰和邪气的轻重，正盛邪轻者易治，正虚邪重者难疗。肌痹作为风湿病之一，在临床中有着重要的意义。通过对历代文献有关肌痹病因病机及证治规律地整理和研究，能够更清晰地认识肌痹理论体系，使肌痹理论更好地应用于临床。

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收稿日期：2014-06-27；修回日期：2014-08-05