影响医保费用结算的因素与对策

杨文彪 孟庆明 宁琳

摘要：随着基本医疗保险制度的逐步深入，参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成部分。医保费用管理中出现了“三个不一致”，部分医保病人费用结算的合理性管理上出现了问题。通过严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定，正确处理均次费用的关系，抓好医保病人住院费用的控制工作，以优质、高效、低耗的服务赢得患者的好评，确保了医疗保险费用的正常结算。

关键词：医保费用 结算管理

随着基本医疗保险制度的逐步深入，参保人数快速增多，参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成部分。从目前医保病人费用结算管理的情况看，各个医院在医疗保险费用的结算管理上是好的，从而较好地保障了参保人员的医疗需求；然而在调查中也发现，部分医院在医保病人费用结算的合理性管理上也凸显出诸多问题和不足，尽管有些问题只是个别现象，但应当引起注意和警戒。

1 影响医保费用结算管理的因素

目前，在医保费用管理中突出表现出“三个不一致”（“三个不一致”指：病情记录与用药适应症不相一致；医嘱记录与费用清单不相一致；各种报告单数量与计价数量不一致）导致病人和医保管理部门的拒付。分析其原因主要有如下三点：一是个别医务人员的责任心不强。具体表现在：医嘱只下不停或下达的时间不准确，比如，高医嘱低监护、入住ICU后搬床不及时更改等问题；不严格按要求及时填写病人日消耗计价单，等病人出院时累计记帐多收病人费用；出院时间较随意，因病历整理不认真，各种检查报告单归档不及时造成多收或漏收费用；进修、轮转人员多，经治医生对网络医疗经济工作流程指导不够造成计价工作的不准确。二是随着医保改革的逐步深入，医保工作人员少、任务重的矛盾日渐突出，已远远不能满足医保管理工作形势和任务的需要。三是医保培训宣传工作不到位，导致部分医务人员在医保病人适应症用药把握上还存有政策模糊、标准把关不严的问题。如何有效满足参保患者的医疗需求，更好地适应医疗保险的开展，值得很好地研究和总结。

2 采取的对策

2.1 加强经常性的教育引导，不断强化医务人员的事业心和责任感。本着“医护人员精心、住院患者暖心、患者家属放心”的原则，紧紧抓住改善服务态度、落实规章制度和理顺诊疗流程等重点问题，采取教育与整顿结合，正德与正风并举；查摆与规范结合，立言与立行并举的方法，通过理论学习、专家辅导、实地参观、医德评议、边查边改、制定措施、巩固提高等步骤，进一步强化 “以病人为中心”的服务理念，更好地明确医疗服务规范和医德医风的标准，真正造就一支政治强、业务精、素质高、形象佳、让病人信得过的队伍。

2.2 从规范医疗行为入手，确保各项制度落实到位。严格按照医保政策的有关规定，进一步细化医疗服务质量标准，先后出台了门诊管理、住院管理、医疗处方、出院带药、医疗审核结算制度等各项规定和奖惩措施。在狠抓医疗规范管理的同时，一是深入抓好门诊医保处方的规范化管理，进一步加大门诊医保处方的审核力度，从书写格式、用药范围、剂量、规格等方面入手，每月对医保处方进行审查汇总。二是加强对出院医保病历的审核与管理，在病历书写、医嘱下达、适应症用药控制、抢救记录、ICU（CCU）入住标准的把握、出院带药、自费协议书的签订、医技检查项目计费等方面，先由科主任和医保办公室审查病案内用药、检查是否合理，是否符合医保规定，有无变相违规或移花接木，然后再由收费处从网上调出病人资料，审查病案内费用是否错记、漏记、多记，计价与收费是否匹配等，对有问题的病历及时将问题反馈给临床科室和经管医生，对不完善的病历要求临床医生补充完善，确保医疗费用、参保病人个人信息准确无误后再结算，力争把问题解决在病人出院之前，尽量减少医保拒付现象的发生。三是建立健全管理机制，完善各项配套政策和规章制度，对违反医保规定的医务人员一经查实，按院规严肃处理，并与科室奖惩、个人晋升考评挂钩。

2.3 以费用定额控制为切入点，认真做好医保病人的费用申报管理。严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定，正确处理均次费用的关系，在规范医疗行为、提高服务质量的前提下，重点抓好醫保病人住院费用的控制工作，高标准、高质量地做好医保病人的费用申报与结算管理，争取以优质、高效、低耗的服务赢得患者。一是在指导科室认真遵守医保中心实施的费用预警控制的基础上，选择已公布的单病种指标为基准，把医保中心公布的单病种平均费用作为科室预警线，把医保病人的病种费用控制在较理想的水平。二是结合门诊就诊结算系统的启用，进一步完善门诊、住院费用日清单制。三是坚持因病施治，不搞定额处方的基础上，注重控制参保病人个人负担医疗费的比例，要求临床医生尽量使用医保范围内的药品，大型检查、高费用检查必须事前审批。

2.4 狠抓培训管理，更好地适应医疗保险工作的开展。本着人尽其才的原则，结合形势任务的需要，合理调整医保办公室内部分工，及时增设懂医疗、会管理的人员，以适应审核工作量不断增大的需要。为便于医务人员及时掌握医保新政策，紧盯医保改革发展的前沿，专门建立起经常性的医保政策宣传培训制度，每逢医保新政策出台，应及时外请有关医保方面的专家或由医保办公室组织进行不定期的医保政策培训。另外，应该把医保政策培训列入岗前培训内容，对全部新近来院的医务人员分批次地进行医保政策培训，力争使每一位医务人员都能够对医保政策有一个较深刻的了解，以便更好做好医保管理工作。此外，还应坚持每周下科帮带制度，定期讲评分析科室在执行医保政策中出现的问题，及时对违规的现象和人进行批评教育。

参考文献：

[1]晏晨阳.医院控制医保费用的实践探索[J].卫生经济研究，2011（05）.

[2]杨炯.公立医院医疗保险费用结算方式的思考[J].卫生软科学，2010（02）.

[3]陈琳.医疗保险患者住院医疗费用分布特点[J].解放军医院管理杂志，2009（08）.