门急诊输液室护理服务现状及护士对标准化护理服务态度的调查1）

吴 茜，曾 莉，朱晓萍，孙 晓，施 雁

静脉输液治疗是医院门急诊医疗服务的一个重要组成部分。尤其是三级综合性医院门急诊输液室病人多、输液量大、用药种类多、病种杂。研究证实，医疗门急诊输液室存在着设施不全、管理缺乏、流程不科学、护理人员水平参差不齐的现象［1－3］。有研究表明，门急诊输液室发生护患矛盾、影响病人满意度的主要原因有治疗环境（38.8%）、治疗等候时间（57.5%）、服务态度（35.0%）、操作技术（27.5%）［4］。2006年我国卫生和计划生育委员会成立了医疗机构管理标准专业委员会，主要负责医疗机构的规模和结构、医疗机构设备及服务设施配置及人员配置、医用设备的安全卫生和安全使用、医疗机构内部组织、医疗机构标识、医疗废物管理等标准的制定工作［5］。2008年上海市成立“医疗服务标准化技术委员会”，旨在研制医疗服务相关标准，重点建立健全各项医疗服务要素设置、准入标准，加快医疗技术操作各环节的标准化研究。临床护理人员既是标准化规范的对象之一，又是标准的最终执行者，因此要保证标准的切实可行，护理人员对标准化服务内容的看法至关重要。本研究旨在调查门急诊输液室护理人员对标准化服务内容需求的调查，为制定科学、可行、适用的门急诊静脉输液护理服务规范提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究采用便利抽样原则，于2012年12月—2013年2月选取上海市4家三级综合性医院的门急诊输液室护士90人进行问卷调查。其中三级甲等医院3家，3家医院输液室均为门急诊综合输液室；三级乙等医院1家，分门诊和急诊输液室。

1.2 研究方法

1.2.1 现场调研 自行设计上海市三级综合性医院门急诊输液室现场调查表，调查内容：①硬件设备和区域设置等实际配置情况，由研究人员现场调研后亲自填写；②护理人员总数量、护理人员结构和其他配置人员，由输液室护士长填写。

1.2.2 问卷调查 在文献回顾以及专家访谈的基础上，自制上海市三级综合性医院门急诊静脉输液护理服务人员调查问卷，问卷主要内容分为两部分：①输液室护士的基本情况，如性别、年龄、工龄、职称、职务和学历；②输液室护士对服务标准的认知与需求。在征得所选医院护理部的同意后，由调研组成员将调查问卷送至被调查医院的门急诊输液室，在说明调查目的、调查方法和调查意义以及其重要性后，由其护士长负责问卷的发放与回收，并由护士长寄回。本研究共发放问卷100份，回收95份，回收率为95.0%，有效问卷90份，有效率为94.7%。

1.2.3 统计学方法 采用 Microsoft Office Excel 2010表格录入，所用的统计学方法为描述性统计分析：频数、构成比、百分比、率。

2 结果

2.1 4家门急诊输液室基本配置情况（见表1）

表1 输液室基本配置情况（n＝90）

2.2 4家医院输液室护士的基本情况（见表2）

表2 输液室护士的一般情况（n＝90）

2.3 输液室护士对标准化服务内容的需求情况（见表3）

表3 输液室护士对标准化服务内容的需求情况（n＝90）人（%）

3 讨论

3.1 输液室护士对卫生环境与硬件配置的标准化需求 本研究调查的90名输液室护士中，认为需予以规范的硬件配置内容主要有输液椅／床的数量（75.6%）、消毒隔离设施（75.6%）、卫生设施（65.6%）、抢救药物和器械（60.0%）和通风设施（55.6%），其认同率均超过50%。调查对象所在医院的门急诊输液室输液椅数量平均为169.5张，输液病人与输液椅的比例为1∶0.204。这可能与输液椅数量配置不能满足病人需求，导致高峰期间部分病人因没有空余的输液椅而造成等候时间延长有关。4所医院输液室日均人数达到675人，输液室病人多、输液量大、用药种类多、病种杂，如果卫生消毒状况和通风不佳，容易造成感染。有调查显示，上海市综合医院输液室环境的主要问题是噪声、二氧化碳，其次还有甲醛和可吸入颗粒物［6］。在配药过程中，注射器污染的细菌种类与治疗室空气、物体表面及护理人员所带病菌相一致［7］。因此，大多数护士认为消毒隔离设施和卫生设施的标准化很重要。本研究显示，护士对输液服务标准的硬件配置的内容需求上具有较强的实用性和现实性，在硬件配置上，仅便民服务设施与消防设施两项较低，说明护士对输液护理服务的关注点主要还是集中在专业护理方面，对人性化服务意识和消防意识较为薄弱，另一方面，消防设施作为一项公共安全器材，容易被护理人员忽视。环境设施上，护士对输液室的建筑面积的标准态度认同率较低，三级综合医院在其规划和设计中就应综合考虑其日接门诊量和自身接待的能力，建筑面积从护理角度较难量化，在实际的应用中并不具有易操作性和可行性。

3.2 输液室护士对人力配置及准入资质的标准化需求 护理人力资源合理配制的标准包括人员的数量、质量和结构的合理配制。本研究中，对人力资源管理标准化的内容中，护士认为“非常需要”为护理人员数量（98.9%）、弹性排班制度（48.9%）、护士结构（41.1%）。

3.2.1 人员数量需求 卫生部在《医院实施优质护理服务工作标准》中要求合理配备护士：依据护理工作量和病人病情配置护士，病房实际床位数与护士数的比例应当≥1∶0.4。每名责任护士平均负责病人数量不超过8个。同时对部分重点和特殊科室的护理人力也做了具体要求，如ICU、产房等。目前还没有对输液室护士的人力配备有具体的量化要求。王小兰等［8］对2007年对上海9所综合医院调查发现，输液室存在人力资源配置不足，中心输液室护理人员平均配置实际为15.80人，而本研究中，门急诊输液室护患比例仅为0.04，远达不到护患比0.08的理论标准。

3.2.2 弹性排班需求 门诊输液人群具有季节性和时差性，人员的不稳定性也是护理安全的隐患。因为输液量与季节、月份甚至一天当中不同时间段输液量相差悬殊［9］，如按平均输液量配置人员，会造成忙闲不均，闲时人员浪费。输液室的救治病人流动性大、季节性强，医院的输液室输液高峰季节和高峰时间段也具有差异性，具有不可预测性，因此为了实现人力的合理、有效性应用，还应建立科学的动态的排班机制，根据实际输液人数制定“动态监测、及时调整”的应急机制。

3.2.3 人员结构需求 护理人力资源的内部结构主要包括学历结构、职称结构、年龄结构和性别结构［10］。所调查的护理人员当中，53.3%的护士工作不满5年，57.8%的护士职称为护士，学历主要集中在专科层次（60.0%），护士队伍的普遍学历低、年轻化、资质浅；有20.0%的护士在上岗前没有接受过岗前培训，职称结构主要呈“金字塔形”，即护士人数由多到少依次是护士、护师、主管护师。输液室护理工作虽然专科技术要求不高，然而，静脉输液治疗具有一定的风险性，病人一旦发生输液反应、病情恶化需要有临床经验丰富或年资较高的护士处理或指导。高年资护士工作经验丰富、业务技术趋于成熟，形成了良好的责任心、稳定的职业态度和应变能力，输液室如果出现护患纠纷或护患矛盾，有一定资历和管理能力的护士知道如何应对。根据美国、加拿大等发达国家资料显示，医院护理人才结构比例高级∶中级∶初级之比为1∶2∶4较为合理［11］，人员梯度结构合理能够较好地发挥高级护理人才的业务指导水平以及中级护理人才的专科护理能力。由此可见，输液室需要设置合理的护理梯队结构，实现高级、中级、初级护理人员的合理搭配。

3.2.4 输液室护士对人性化护理服务内容的标准化需求 随着人们对医疗服务要求的不断提高及医疗市场由技术竞争向服务竞争，乃至向更高层次的文化竞争转变。人性化服务就是体现“以病人为中心”的服务理念。有调查显示95%的病人希望能得到主动、热情、人性化的服务［12］。本研究调查结果显示，护士认为护理服务过程中最需要进行规范的内容为“保护病人隐私”和“提供告知服务”，这也体现了护理人员在实施护理实践过程中对护理伦理的重视。知情同意原则是临床处理医患关系的基本伦理准则之一，医疗护理过程是一个专业性很强的特殊技术活动，存在医疗和病人双方对信息了解的极大不平衡性。病人自我意识的提高，对疾病和治疗的相关信息需求也越发迫切，护理人员对病人信息沟通缺乏或方式不对，一旦出现输液并发症或药物不良反应时，病人从认识上和情感上不能接受，容易导致医疗护理纠纷和护患矛盾［3］。

3.3 思考与建议

3.3.1 建立门急诊静脉输液护理服务标准 护理服务是指具有一定护理知识、技能和经验的护理工作者，使用护理器材和护理技术，所进行的满足他人生理或心理需要、提高社会适应能力、维护和增强健康水平的一种社会活动。Alexander等［13］在《输液护理：以证据为基础的方法》中认为：标准按照管辖范围或对象来说分3个维度，对于管理者为结构标准，对于执行者或护理的直接提供者就是过程标准，对于病人来说就是结果标准；在医疗服务中，这3种标准分别为管理标准、实践操作标准和照护标准；对于服务的消费者来说，他们更注重服务的标准；照护标准是病人所期待的专业照顾经历和结果。美国《静脉护理实践标准》不仅是一个技术指南，还就静脉治疗的时间场所、静脉治疗护士的能力要求、制度管理等内容作出规定；而我国出版的《静脉治疗护理技术操作规范》仅仅是技术规范，对于集中输液的环境设置、硬件设施以及提供服务的人员资质、能力、角色等，缺少一套系统、全面、针对性强的门急诊静脉输液护理服务标准。

3.3.2 兼顾护理人员对标准化服务内容需求 护理服务的提供者是临床护士，减少服务传递差距就是要提高护士的执行力，而合理的人力资源配置是保证标准有效执行的基础。服务质量提升过程为评估—分析—探索—评价—改进，其最终效果归结于护士的执行力［14］。造成护理服务质量降低的一项重要因素即为服务传递的差距，主要是指护士没有按照标准来传递服务。主要原因：①护士个人素质的参差不齐，在执行过程中不到位；②护士对护理工作缺乏正确认知；③制定的标准太复杂、苛刻，没有结合医院的实际情况和护士的意愿，医院现有的情况达不到标准的要求，护士难以执行；④护理人员人力资源短缺，角色模糊和角色冲突。因此，护理服务标准内容的制订应完全考虑目前护理的现状、护士的能力与态度。

3.3.3 完善输液护士资质准入、培训与考核 虽然1999年中华护理学会在全国率先成立了静脉治疗护理委员会。2004年以来，少数大规模的医院成立了静脉治疗小组、设立输液门诊。但是，还缺乏完善、科学的输液护士培训、考核、资格认定体系。比如没有输液专职护士资格认证体系，所有执业护士都可以直接为病人实施静脉治疗。美国在20年的研究报告中显示，感染的危险性随着无菌操作的标准化而下降［15－17］，接受过专业培训的静脉治疗小组人员对降低导管相关性感染、相关并发症有显著作用［18－20］，由操作不熟练的人员进行操作和护理会造成导管发生细菌种植和相关血流感染的危险性增加［17，21］，护理人员输液治疗和导管维护方面的教育培训不到位，同样会增加静脉导管相关性感染的危险性［22］。

4 小结

为了规范服务行业的市场秩序，从20世纪90年代开始，许多国家纷纷提出服务标准化行动计划，促进了服务业的发展和完善。国际标准化组织（ISO）从1996年就提出了服务标准化的建议，引起了ISO各成员国的高度重视。近年来，欧洲标准化委员会已成立了6个服务标准化工作委员会，还召开了以服务标准化为主题的“21世纪的标准化”研讨会。然而我国服务标准和法规的制定，大大落后于有形产品的“技术标准”研究，致使服务质量问题层出不穷，难以与社会需求相匹配，严重阻碍了服务经济的快速发展［23］。因此，充分了解临床护理服务现状以及护士对标准化服务内容的需求是制定科学、切实、可行的服务标准的重要前提。

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