依沙吖啶联合米非司酮终止中晚期妊娠的临床观察

赵立荣

由于产前诊断的技术不断提升，很多胎儿异常情况能够及早的发现，某些患者需要通过引产结束妊娠，依沙吖啶经腹壁羊膜腔内注射引产是目前应用最广泛的中晚期妊娠引产的方法，也是一种比较可靠的引产方法[1]。但由于中晚期妊娠，尤其是<34 周的晚期妊娠，宫颈质地硬，宫颈管长，成熟度差，胎盘与底蜕膜结合紧密，使得引产时间长,存在引产失败、胎盘胎膜残留、产后出血多等不良后果。本研究对2011 年1 月-2012 年12 月因胎儿畸形、死胎、计划外怀孕要求引产的60 例中晚期妊娠患者，应用依沙吖啶羊膜腔内注射后口服米非司酮终止妊娠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年1 月-2012 年12 月在淄博市妇幼保健院因胎儿畸形、死胎、计划外怀孕要求引产的120 例中晚期妊娠患者（晚期妊娠者<34 周），无依沙吖啶、米非司酮应用禁忌症，无内外科合并症，无药物过敏史，肝肾功能正常。患者年龄21～36 岁，平均（28±5.3）岁，孕周17～32 周，平均（26±4.7）周，将120 例患者随机分成观察组和对照组，每组各60 例，两组患者的年龄、孕周差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均进行血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸透检查。

观察组患者排空膀胱后，取仰卧位，经腹壁进行羊膜腔穿刺，将依沙吖啶100 mg注入羊膜腔内，术后立即口服米非司酮50 mg，12 h/次，直至出现规律宫缩，记录出现规律宫缩、妊娠物排出时间，妊娠物排出后常规刮匙清宫，对刮出物进行称重，产后3 d经腹进行彩色多普勒超声检查，了解宫腔内残留情况。

对照组患者排空膀胱后，取仰卧位，经腹壁进行羊膜腔穿刺，将依沙吖啶100 mg注入羊膜腔内，记录出现规律宫缩、妊娠物排出时间，妊娠物排出后常规刮匙清宫，对刮出物进行称重，产后3 d经腹进行彩色多普勒超声检查，了解宫腔内残留情况。

1.3 观察指标 引产成功：羊膜腔内注射依沙吖啶后72 h内出现规律宫缩，胎儿及胎盘胎膜娩出；引产失败：羊膜腔内注射依沙吖啶后72 h后未出现规律宫缩。观察羊膜腔内注射依沙吖啶后出现规律宫缩的时间、从规律宫缩至胎儿排出时间、产后24 h内出血量、清宫时刮出的胎盘胎膜组织的重量、3 d后彩色多普勒超声检查宫腔残留情况。胎盘、胎膜残留标准：彩色多普勒超声见宫腔内片状强回声；胎盘、胎膜无残留标准：彩超见宫腔内回声均匀或有点状、点线状强回声。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 11.0 统计软件分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组引产时间、产后情况比较 观察组引产全部成功，成功率为100%；对照组有2 例引产失败，成功率为96.67%，观察组羊膜腔注药至出现规律宫缩时间、胎儿胎盘娩出时间均比对照组短，产后24 h出血量比对照组少，胎盘、胎膜残留率也比对照组低，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组胎盘、胎膜残留情况比较 观察组出现胎盘、胎膜残留5 例，胎盘、胎膜残留率为8.3%，对照组出现胎盘、胎膜残留13 例，胎盘、胎膜残留率为21.7%，观察组的胎盘、胎膜残留率较对照组低，即使是同样存在胎盘、胎膜残留的情况下，观察组的胎盘、胎膜残留量也较对照组少，差异具有统计学意义（χ2=4.183，P<0.05），见表2。

表1 两组引产时间、产后情况比较（±s）

表1 两组引产时间、产后情况比较（±s）

组别 例数 注药至宫缩开始时间(h)胎儿胎盘排出时间(h)产后24 h内出血量(ml)观察组 60 24.37±4.51 32.81±7.83 88±24对照组 60 31.89±9.92 45.17±9.03 145±54 t值 5.345 8.010 7.472 P值 <0.05 <0.05 <0.05

表2 两组胎盘胎膜残留情况比较(n)

3 讨论

中晚期妊娠（晚期妊娠者<34 周）孕妇因还未足月，体内孕酮水平较高，对催产素、前列腺素不敏感，并且宫颈质地硬，宫颈管长，成熟度差，胎盘不成熟，与底蜕膜结合紧密，此阶段引产时，宫缩不是自发的，易出现不协调性宫缩乏力，从而易出现产程延长、停滞，在宫颈扩张过程中易发生子宫破裂、宫颈裂伤[2]。孕妇往往不能耐受剧烈的疼痛，影响引产的成功率，与底蜕膜结合紧密的胎盘、胎膜亦易发生残留，导致产后出血较多，流血时间较长。

依沙吖啶用于中晚期妊娠引产已有很长时间，我国于1958年开始应用于临床[1]，也是一种比较安全的引产方法。依沙吖啶具有消毒、防腐作用，通过外用、冲洗、湿敷等方法用于有感染及糜烂渗液的皮肤或创面。另外，它对子宫平滑肌还有兴奋的作用，可引起宫缩；将其注入羊膜腔内，可引起子宫蜕膜组织坏死，产生内源性前列腺素，引起宫缩；胎儿吞入含有依沙吖啶的羊水后，发生中毒、死亡，胎儿死亡后，母体也会产生内源性前列腺素，出现宫缩，将死亡的胎儿排出体外。但依沙吖啶引产时所产生的宫缩不甚强烈，且胎盘胎膜残留率高达50%～80%[3]。因此，患者产后出血量较多，阴道流血时间较长。

1980 年法国的Rousel-Uclaf公司首次合成米非司酮（RU 486），该药现已广泛应用于国内外妇产科领域，成为治疗妇产科疾病的重要药物之一。米非司酮不仅限于用来终止早期妊娠，而且还可以用于终止过期流产、中期妊娠、死胎引产及宫外孕的临床治疗[4]。

米非司酮为孕酮受体水平抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，与孕酮受体的亲和力比孕酮强5 倍[5]。米非司酮通过与孕酮受体结合，阻止孕激素的活性，使蜕膜细胞和子宫肌层合成和释放前列腺素，促进子宫平滑肌的收缩，使宫颈扩张；米非司酮拮抗孕激素的作用使蜕膜雌激素受体（ER）上升，孕激素受体（PR）下调，增加ER/PR的比值，同时米非司酮还可抑制孕激素受体基因的翻译和转录，孕激素受体的释放得到抑制，从而阻断孕酮与受体结合，产生雌激素生物学效应[6]，明显增高妊娠子宫平滑肌对前列腺素的敏感性；米非司酮抑制孕酮活性，合成和释放前列腺素使胶原合成减弱，分解增强，促使宫颈成熟、软化和扩张；米非司酮还能直接作用于绒毛组织，促进、诱导绒毛细胞凋亡，并引起蜕膜细胞坏死[7-8]，导致蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，使其与绒毛膜分离，在前列腺素的作用下，排出宫腔，减少宫腔内残留和出血。

笔者医院对中晚期妊娠引产采用2 种方法：对照组采用单独应用依沙吖啶引产；观察组采用依沙吖啶联合米非司酮引产。通过比较说明，两组在年龄、孕周方面差异无统计学意义，在引产成功率、自注药至规律宫缩开始时间、胎儿胎膜排出时间、产后出血量、胎盘胎膜残留率方面差异存在统计学意义。

依沙吖啶联合米非司酮用于中期妊娠引产是一种较好的中期妊娠引产方法[9-11]，联合应用对发动宫缩具有协调作用[12]。不但可以大大缩短引产时间，而且降低胎盘、胎膜产后残留率，减少产后出血量，缩短产后流血时间，减轻患者痛苦，能够提高引产效率[13]。

需要注意的是，用此方法引产，应密切观察整个产程，避免过强宫缩导致引产时间过短，尤其是大月份引产，盆底组织没有充分扩张，易造成子宫破裂、宫颈裂伤等并发症发生。对于注射依沙吖啶后口服米非司酮直至出现规律宫缩，患者大多在24～30 h即出规律宫缩，并不增加米非司酮的服用量，亦不会增加患者的肝肾负担。口服米非司酮常会有恶心、呕吐、头晕、全身乏力等不良反应，一般症状较轻，无需特殊处理，可让孕妇空腹服药，减轻药物带来的不良反应。相对于米非司酮的不良反应，其在引产中的有利作用更易得到妇产科医生的关注。

因此，中晚期妊娠引产的成功取决于宫颈的成熟和发动有效的宫缩，而宫颈的扩张不仅依赖于患者体内雌激素水平，更取决于雌激素与孕激素的平衡[14]。米非司酮和依沙吖啶的联合应用，可大大缩短引产的时间，减少产后出血量，降低产后胎盘胎膜残留率。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2004：2854-2855.

[2]夏叶红.米非司酮辅助依沙吖啶用于中期妊娠引产的疗效观察[J].中国医药指南，2013，11(5)：153-154.

[3]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17 版.北京:人民卫生出版社，2011:601-602.

[4]邓霞飞，黄东晖，熊承良.米非司酮临床应用最新进展[J].生殖与避孕，2007，27(11):748-753.

[5]彭茸，赵纯全.米非司酮在妇产科的应用研究进展[J].中国药房，2013，24(8):747-750.

[6]占长明.米非司酮的临床应用[J].中国妇幼保健，2010，25(31): 4948-4950.

[7]Feng C,Meldrum S,Fiscella K.Improved quality of life is partly explained by fewer symptoms after treatment of fibroids with mifepristone[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,109(2):121-123

[8]Liu Meiling,Shi Xinquan,Jia Mengchun.Differentially expressed genes in early gestational chorionic villi after administration of mifepristone[J].Gynecological Endocrinol,2011,27(6):373-375

[9]王海云，吴学浙，王晨一.米非司酮对依沙吖啶中期妊娠引产影响的临床研究[J].中国计划生育学杂志，2004，12(2):102-104.

[10]卢丽萍.米非司酮联合乳酸依沙吖啶在中晚期妊娠引产中的临床疗效观察[J].当代医学，2012，18（12）：152-153.

[11]史丽.米非司酮联合依沙吖啶羊膜腔内注射对中晚期瘢痕子宫引产的效果观察[J].中国医药科学，2012，2（24）：81-82.

[12]徐士艳.米非司酮和米索前列醇联合依沙吖啶终止中期妊娠的临床观察[J].中国现代药物应用，2011，5（3）：178-179.

[13]刘冬，阮洁，黄薇.依沙吖啶用于瘢痕子宫中期引产的安全性研究[J].中国妇产科临床杂志,2012，13（2）：104-107.

[14]赵晶，盛燕，郭敏敏.米非司酮用于中孕期引产101 例[J].山东医药，1994，34(12):21-22.