脑卒中可干预危险因素动态表的研制及其在门诊病人健康教育中的应用

张 炎，沈 芳，马召玺，王万华

在临床诊疗及随访中发现，患者对引起脑卒中相关危险因素了解甚少，为了更好宣教脑卒中危险因素，预防脑卒中，设计并制作了脑卒中常见可干预危险因素表在神经内科门诊随访中的应用［1］，以提高患者对脑卒中及相关危险因素认识，现介绍如下。

1 脑卒中可干预危险因素动态表简介及其使用程序

表格设计以一个月为一周期，让患者对一月来收缩压、舒张压、心脏病、血糖、血脂、同型半胱氨酸（Hcy）、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）、肥胖及吸烟、酗酒等，相对常见可干预控制的脑卒中危险因素控制情况详细了解。表格由普通A4纸打印，在神经内科门诊发给患者一份后可以由患者复印，便于患者长期关注脑卒中危险因素。详见表1。

表1 神经内科脑卒中可干预危险因素动态表

1.1 血压 高血压是我国人群脑卒中发病的独立危险因素［2，3］，高血压患者血压控制在140／90mmHg以下可显著减低卒中发生的风险［4］，患者知晓率较其他脑卒中危险因素高，但是具体诊断标准及具体注意事项仍须向患者宣教。设计右侧血压和左侧血压，一般以右上臂肱动脉为准。一般右侧比左侧高。因此，把右侧血压值及左侧血压值设计在血压记录表中，其临床意义：提醒患者一定要先测量双侧血压且分别记录，并再诊时要测高侧上臂的血压；对有些疾病引起双侧血压相差太大者，不但要测双侧血压，而且要在表格中以不同颜色的笔绘制左侧上臂血压或右侧上臂血压曲线；测量血压时间定为10：00、16：00，测量前休息15min左右［5］。但是由于本表格设计主要用于门诊及社区患者血压监测，设计为一月，与病房内护理记录单设计为一周不同，为了增加监测血压依从性，建议测量时间定为10：00和16：00，以便于发现一天中血压高峰值。

曲线志线，在血压值140mmHg和90mmHg处划一曲线，高血压病人药物降压的目标应控制在＜140／90mmHg；在血压值130mmHg和80mmHg 处划一曲线，高血压合并糖尿病或肾病者降压目标应＜130／80 mmHg。设计两条曲线的意义是观察降压药物治疗后血压是否达标。血压值，每格为5mmHg，与病房内护理记录单设计不同，便于病人按血压绘制曲线。为（40～240）mmHg，告知患者如果测得血压高于240 mmHg，须立即来医院就诊。脉压正常值在（30～40）mmHg。目前国内外大多将脉压＞63mmHg作为动脉粥样硬化形成的危险界限，是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因子［6］。

1.2 血脂 血脂水平特别是低密度脂蛋白水平增高可增加脑卒中发生的风险［7，8］。他汀类药物可通过减低心脑血管事件发生（OR0.88，95%CI 0.77～1.0），对缺血性脑卒中产生保护效应（OR0.78）［9］。对于伴有多种危险因素（动脉粥样硬化病变、冠心病、糖尿病、大量吸烟、代谢综合征等）的脑梗死或TIA 患者及伴有颅内外大动脉不稳定斑块或有动脉－动脉栓塞证据患者，均应将其降至2.07mmol／L以下或降幅达40%以上［10］。

1.3 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化斑块为卒中复发的独立危险因素［11］。颈动脉超声对诊断斑块性质很有帮助。斑块形成与血脂水平特别与低密度脂蛋白水平密切相关［12］。不稳定斑块发生卒中风险明显高于稳定斑块［13］，这些斑块富含脂质，在受高速血流冲击及动脉切应力增加时容易出现破裂，脂质溢出后引起栓塞［14］。

1.4 糖尿病 缺血性卒中患者有1／3伴有糖尿病，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素［15］。在另一项基于社区患者卒中研究也发现，糖尿病为卒中复发的2种独立因素之一（OR1.85，95%CI 1.18～2.90，P＜0.001）［16］。

1.5 心脏病 心房颤动、心脏瓣膜病等为缺血性脑卒中发生的重要原因，也是脑梗死发生的独立危险因素［17，18］。心房纤颤时，心房失去正常收缩能力，心房内形成涡流而形成斑块，斑块脱落后引起脑栓塞。伴有心房颤动的卒中患者年复发率约为19.7%，建议尽早给予抗栓治疗［19］。抗凝治疗能使心房纤颤患者4年死亡率由45.9%降低至18.9%［20］。

1.6 同型半胱氨酸（Hcy） 血浆同型半胱氨酸水平升高是心脑血管疾病的一个独立危险因素［21］，血浆Hcy水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关，与高血压一样，无明确分界值，学者将Hcy水平升高的高血压称为H 型高血压，所以向患者甚至广大医务人员宣教并指导控制H 型高血压在防治脑卒中具有新的特殊意义。高Hcy的危害已经被广泛认可并列入脑卒中防治指南中［13，22］。

1.7 体重指数（BMI） 根据中国成年人体重指数分类的推荐意见，BMI≥28.0kg／m2为肥胖［23］。越来越多的证据显示其是独立的危险因素［24］。国内一项BMI与高血压关系的随访研究发现，BMI每增加一个单位，男女性患高血压的危险分别增加0.141和0.109倍［25］。

1.8 吸烟 在一项汇总分析中发现吸烟者发生卒中的风险为不吸烟者的二倍，而戒烟五年后可降至不吸烟者水平［26］。目前认为被动吸烟也能增加心脑血管病风险［27］。戒烟可预防脑卒中发生。

1.9 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS） 睡眠呼吸暂停低通气综合征是卒中发病和死亡的独立危险因素，同时是高血压和动脉粥样硬化的独立危险因素［28］。大规模前瞻性临床试验也显示，OSAHS是卒中的独立危险因素，且与多种卒中危险因素也有关［29］。

1.10 药物干预 阿司匹林［30］、氯吡格雷［31］、西洛他唑［32］均可降低脑卒中的发生，对于合并有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等危险因素患者或脑卒中后二级预防均可服用抗血小板药物，防止卒中复发。他汀类药物可降低低密度脂蛋白水平进而降低卒中发生率，低密度脂蛋白每降低50%，卒中发生的风险可降低31%。因此，对于高血脂、动脉硬化患者，可早期降脂治疗［33］。其他高血压、糖尿病等危险因素应药物干预并密切监测变化。

2 脑卒中可干预危险因素动态表的临床意义

脑卒中患者二级预防的情况令人担忧，患者对脑卒中可干预危险因素知晓率低及对脑卒中防治的依从性差是卒中复发的重要原因，所以向患者宣教脑卒中危险因素，对于早期预报、有效预防脑卒中具有重要意义，目前从以疾病为主导，转向以健康为主导；从以医疗为重点，转向以预防保健为重点。脑卒中可干预危险因素动态表在神经内科门诊随访中的应用，增加了医护人员及患者对干预脑卒中疾病的新认知，提高了患者参与防治的积极性和可行性，提高患者防治脑卒中的依从性。患者可以根据表格简单直观的了解自己的情况，不但满足了患者的知情权，同时也符合新的医学模式需要，提高了脑卒中患者的门诊复诊随访质量。

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