冠状动脉介入联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭的临床疗效

付 敏，师聪红，张宝红

缺血性心肌病顽固性心力衰竭（ICM）是指由于各种原因导致心肌缺血，从而引起心肌供血不足出现心功能不全，并且在规范、严格用药后心衰症状得不到改善的心衰类型，是心血管疾病的重症及难治病。介入治疗是目前该病的主要治疗方法。为进一步提高心血管内科缺血性心肌病顽固性心力衰竭的临床治疗效果，本研究选取2010年4月—2012年6月30例我院缺血性心肌病顽固性心力衰竭患者，采用冠状动脉介入治疗联合心脏再同步化（CRT）治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2010年4月—2012年6月来我院心血管科就诊的缺血性心肌病顽固性心力衰竭患者60 例，心功能Ⅳ级，男40例，女20例，年龄50岁～75岁（65.62岁±8.23岁），病程1年～14年（9年±7年），所选病例均符合缺血性心肌病顽固性心衰诊断标准［1］。排除对象：急性心衰患者；介入治疗禁忌证；伴其他严重病症者。随机分为试验组30 例，对照组30例，两组在病症分型、年龄、性别构成比方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 试验组给予冠状动脉介入治疗联合心脏再同步化治疗。操作方法：PCI治疗按标准方法行冠状动脉内支架置入术［2］，一律采用进口金属冠状动脉支架；心脏再同步化治疗：穿刺左锁骨下静脉或切开左侧头静脉为入径，所有患者在左前胸前置入Insync起搏器；双室右房三腔起搏置入顺序为冠状静脉窦（CS）左室电极、右室电极和右房电极。放入CS 电极前先逆行造影了解CS 及分支情况，根据确定的起搏分支血管走行、管腔粗细及迂曲程度选择不同型号的CS 电极；对照组仅给予冠状动脉介入治疗，操作方法同试验组。其他临床症状给予药物治疗及相同对症处理。

1.3 疗效标准 执行卫生部《心血管系统疗效评价指标［3］》，记录两组患者治疗前后心功能改善情况、并发症等。疗效评判标准［4］，显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能无改善或恶化。其他疗效评估指标包括心脏彩超指标、心率等。

1.4 统计学处理 采用χ2检验，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果 试验组有效率为90.00%，对照组有效率为86.66%，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组治疗2h后疗效

2.2 两组随访1年内并发症出现情况 试验组死亡1例，再发心肌梗死3例，脑栓塞1例，心律失常4例；对照组死亡5例，再发心肌梗死8例，脑栓塞4例，心律失常10例，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组1年内并发症出现情况 例（%）

3 讨 论

顽固性心力衰竭是心血管疾病的重症及难治心力衰竭，是指在规范、严格用药后心力衰竭症状得不到改善［5］，甚至恶化者，难治性心衰常常合并低氧血症，低氧血症治疗不当或不及时亦可引起多种严重并发症。缺血性心肌病是指由于冠状动脉狭窄或闭塞所导致心肌缺血，从而引起心肌供血不足出现功能不全，并且多伴有室壁收缩异常。ICM 患者病情较非缺血性心衰患者严重，药物治疗效果非常差，病死率很高。从发病到死亡总时间，5 年以上生存率一般不会超过50%［6］。ICM 该疾病是国内外医学界的研究难题。目前，临床对于ICM 的治疗方法多种多样，大多数临床医生采用介入治疗。也有少数学者报道采用经皮冠状动脉介入术联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭，并且临床效果不错，安全性较好，并发症少。

本研究采用冠状动脉介入术联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭，结果显示，治疗后试验组有效率为90.00%，对照组有效率为86.66%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。冠状动脉介入术联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭较单独应用冠状动脉介入治疗近期临床效果相近，两者都可明显改善心功能，提高生活质量。随着冠心病患者治疗技术以及治疗效果的不断提高，ICM 病例报道也渐渐增加［7］。

缺血性心肌病发生心衰的主要机制是：冠脉阻塞导致心肌细胞坏死，加之左心室病理性重构，非缺血区心肌细胞负荷增加导致其发生病理性肥大。缺血性心肌病通过血运重建，从而促使心肌血流灌注恢复正常，可以改变冬眠心肌的低能状态，使心泵机械功能得到改善。值得注意的是，血液运输重新建立可以明显延缓因为急性心肌梗死或再发心肌梗死所致左室功能的恶化速度。循环系统的正常运行可以有效逆转甚至终止心肌细胞血液供应不足，营养障碍而发生的心肌细胞凋亡和死亡。同时，可以抑制心室重构以及发生心律失常而猝死。

本研究中两组随访1年内并发症发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗方案远期效果较好，并发症发生较少，病死率更低，可提高心衰患者远期生活质量。单用冠状动脉介入术顽固性心衰近期效果非常显著，然而，远期并发症较多，病死率较高。应用联合介入治疗后，试验组死亡1例，再发梗死3例。对缺血性心肌病顽固性心衰患者，采用冠状动脉介入术联合心脏再同步化治疗联合介入治疗可起到叠加及互补作用，该治疗方法能够很好地延长缺血性心肌病顽固性心衰患者的生存时间，同时还可以显著改善患者的生活质量，尤其是老年患者，不失为一种有效且比较安全的治疗措施。

［1］ 韩雅玲，臧红云，王冬梅，等.冠状动脉介入治疗联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭［J］.中华心血管病杂志，2005，56（2）：21－25.

［2］ 兰军，潘伟彪，郭灼林，等.冠状动脉介入治疗缺血性心肌病冬眠心肌的临床研究［J］.中国实用内科杂志，2007，12（43）：23－25.

［3］ 项军，王岩，何凌宇，等.冠状动脉介入治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭［J］.临床医学，2013，2（8）：17－19.

［4］ 杨震，于欣，贾绍斌，等.心脏再同步化治疗对缺血性心力衰竭犬的疗效及心肌钙通道电流的影响［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2013，6（10）：44－47.

［5］ 盛国太，周裔忠，阮冬云，等.心脏再同步化治疗慢性顽固性心力衰竭6例［J］.江西医药，2009，56（1）：8－10.

［6］ 李真，王莹琦，杨东辉，等.心脏再同步化治疗顽固性心力衰竭合并心房颤动［J］.中华老年多器官疾病杂志，2010，2（151）：154－158.

［7］ 郑元琦，郭益红，林美明，等.心脏再同步化治疗顽固性心力衰竭临床分析［J］.中国现代医生，2010，16（25）：18－19.