房室分离在分析心电图中的临床价值——附1例报告

张兆国 李立华

房室分离在分析心电图中的临床价值
——附1例报告

张兆国 李立华

房室分离；心电图；电解质紊乱；心律失常；房室阻滞

病例：患者男，66岁，主因慢性腹泻2年，加重1周住院，入院确诊为溃疡性结肠炎，入院时心电图出现窦性心律和阵发性交界区心动过速交替，存在房室分离现象（图1），考虑电解质紊乱造成的心电图改变，急查血钾2.9 mmol／L，经补钾和补镁治疗3 d后，心电图恢复正常。

图1 房室分离心电图

房室分离指在某种生理和病理情况下，心脏有两个起搏点发放冲动，其中心房由窦性、房性和能够逆传到心房的房室交界区的起搏点控制，心室由房室交界区或心室起搏点控制，两者的激动在房室交界区内产生一系列干扰现象和阻滞现象（≥3次）。两个分离心律的关系取决于房室前传和逆传的状态。房室分离是某种心律失常特有的心电现象，而不是一个心电图诊断，在多种心律失常中都可出现房室分离现象，如心房颤动、阵发性室性心动过速、3度房室阻滞、电解质紊乱和洋地黄中毒等引起非阵发性交界区心动过速等。上述心律失常在基层医院门诊发生率较高，但全科医师对房室分离现象的心电图认识不足，容易造成误诊和漏诊，导致对患者临床处置不合理，因此，提高基层医院全科医师的心电图诊断水平，掌握房室分离心电现象对正确诊断心律失常具有重要的临床意义。

1 房室分离分类

房室分离根据心房的冲动能否下传心室分为完全性房室分离和不完全性房室分离两类。

1.1 完全性房室分离

指心房的冲动完全不能下传到心室，心电图表现为心房率（PP间期）和心室率（RR间期）均固定，二者之间无固定关系。

1.2 不完全性房室分离

指心房冲动能部分下传到心室引起心室激动，心电图表现为心房率（PP间期）基本固定，而心室率（RR间期）不固定，当心房冲动到达房室交界区时，如果交界区正处于绝对不应期，冲动不能下传到心室，原心室节律不受干扰；如果交界区未处于绝对不应期，冲动能下传到心室，产生心室夺获并使原来的心室率被打乱而发生节律重整。

2 房室分离发生机制

房室分离的发生机制是不同起源冲动在房室交界区相互干扰或发生阻滞，或二者兼有所导致。不同起源冲动相互干扰的形式有抑制、重整、反复、同步、不应期改变、隐匿性传导、融合和夺获等。干扰性房室分离是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。等律性房室分离是干扰性房室分离最常见的形式之一，其两个起搏点的频率接近并同步发放冲动，导致这两个节律相互追逐，如果其持续存在，心电图表现为“同步现象”；如果其短暂存在，心电图表现为“钩拢现象”，即一个节律点对另一个节律点造成正性变时作用的干扰现象，其表现为P波多落在QRS波之中或稍前稍后，P与QRS无传导关系（图2）。

图2 等律性房室分离心电图

但在临床上判断干扰性房室分离中是否存在传导阻滞是比较困难的，当心电图表现为室率＞房率，符合干扰性房室分离时，要认真寻找存在传导阻滞的证据：①T波结束后的P波仍不能下传心室；②T波结束后的P波能下传心室，但出现PR间期延长（图3A）；③房室分离前、后心电图有1度或2度房室阻滞表现。传导阻滞性房室分离是因房室传导系统发生病理性改变造成心房激动不能下传到心室，心室则在低位的起搏点的控制之下，心房和心室之间形成分离（图3B）。

3 房室分离的形式

3.1 单纯性房室分离

心房全部由窦房结控制，心室由交界区节律点控制，心室率超过心房率，没有传导阻滞。这是由于交界区激动发生了逆向传导阻滞，而只能前向传导控制心室，这种房室分离可以是完全性的，也可以是不完全性的，某些病例可表现为窦性激动间断地夺获心室。

3.2 间歇性房室分离

持续性交界区心动过速与窦性心律频率接近时，表现为窦房结与交界区竞争，并交替性控制心室，这是临床上较常见的类型之一。在窦性心动过缓或窦房阻滞时才会出现非阵发性交界区心动过速，一旦窦性心律增快即会消失。

图3 房室分离心电图机制

3.3 房室分离合并房室阻滞

心房由窦房结或异位节律（心房颤动）控制，心室则由房室交界区激动控制。心房率超过心室率，但心房激动不能夺获心室。最常见的是心房颤动伴非阵发性房室交界区心动过速。其特点是由于房室交界区有完全性传导阻滞，所以交界性激动控制了心室，但有逆向传导阻滞，心电图表现为QRS波规律出现，而逆行P波消失，代之以心房颤动波。

3.4 双重性交界区心动过速

交界区两个节律点分别以不同频率支配心房（逆行P－波）和心室，并相互分离，心房率可大于或小于心室率。一般多为间歇性出现。

4 房室分离的临床价值

干扰性房室分离是一种房室交界区的生理传导障碍，其出现的临床意义取决于两个起搏点的频率和基础心脏病的病因。若窦性冲动频率持续小于50次／min，出现下级起搏点被动发放时，说明窦房结功能低下，此时出现的交界区逸搏心律和室性逸搏心律具有避免心脏骤停的保护性代偿意义；如果窦性冲动频率正常，而下级起搏点主动性的发放冲动频率在61～130次／min，两者竞争性控制心室，出现阵发性或非阵发性房室交界区心动过速或室性心动过速，则多见于洋地黄中毒、急性心肌梗死、心肌炎、低钾血症或心脏手术等。阻滞性房室分离是房室交界区的病理性传导障碍，主要见于3度或高度房室阻滞。

［1］鲁端.心房颤动合并房室传导阻滞的若干认识［J］.心电学杂志，2007，26（3）：186－189.

［2］汪康平.心房颤动合并二度房室阻滞诊断的争议［J］.临床心电学杂志，2004，13（1）：2－5.

［3］侯月梅.心房颤动时心室率快慢的机制［J］.临床心电学杂志，2004，13（1）：6－8.

［4］许原，林春艺.心房颤动伴二度房室阻滞的心电图诊断［J］.临床心电学杂志，2001，10（4）：247－250.

R540.41

A

1008－0740（2014）01－0066－02

2013－09－10）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.01.016

101105北京，北京市通州区永乐店卫生院内科

张兆国，主任医师，主要研究心律失常无创诊断技术，E-mail：zhaoguos＠hotmail.com