基于医疗联合体的基层医疗服务体系存在问题探究— 以山东省为例

李静丽，甄天民，赵 芳，谷景亮，窦伟洁，马 霞，韩志琰，温 楠

（山东省医药卫生科技信息研究所/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地/山东省医学科学院，山东 济南 250062）

● 卫生改革 ●

基于医疗联合体的基层医疗服务体系存在问题探究— 以山东省为例

李静丽，甄天民，赵 芳，谷景亮，窦伟洁，马 霞，韩志琰，温 楠

（山东省医药卫生科技信息研究所/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地/山东省医学科学院，山东 济南 250062）

[目的]优化和调整卫生资源结构和布局，探索建立医疗联合体，建立上下联动的协同机制，健全分级诊疗、双向转诊制度研究，改善城乡居民就医环境和质量。[方法]采用问卷调查法，面向山东全省17地（市）基层医疗卫生机构展开分层抽样调研，共发放问卷1000份，回收有效问卷942份。[结果]接受调查医疗机构中，一级医院数量占39.70%，二级医院54.25%，三级医院6.05%；乡（镇）村一体化实行中，人员、设备、行政、业务统一调配和管理的比例分别为54.46%、37.58%、57.75%、55.94%，药品采购、财务支出、工资发放、养老保险统一的比例分别为69.32%、32.38%、36.20%、24.84%；合作单位级别中，县级以上医疗机构占据66.51%，县级医疗机构占据22.07%，乡镇卫生院占据9.70%，村卫生室占据1.72%。[结论]医联体在实践中存在三级医院数量过少，统一运作中仍有体制弊端，基层医疗机构合作机会不足，优质资源难以分层共享等问题。

医疗联合体；基层医疗服务体系；存在问题

随着基本医疗保障体系的不断完善和医改的逐步深入，国家对基层医疗卫生机构的投入使其软硬件设施得到很大改善，2009-2011年国家向基层医疗总投资为1000亿元。国家对基层医疗卫生机构报销倾斜制度的实施，使得居民的就诊需求和疾病负担能力得到有效提升。但2011年到基层医疗机构就医的患者仅占全年就医患者的24.68%，基层医疗机构的整体接诊能力基本没有提升。一方面是县级医院、城市三甲医院快速发展，另一方面是乡镇卫生院整体接诊能力基本没有提高，甚至有下滑的趋势。因此提升基层医疗服务能力，强化基层卫生资源配置，探索建立医疗联合体，事关医改全局。

本研究旨在通过规范性研究，从基层医疗卫生系统运营现况分析着手，诊断目前基层医疗卫生体系的主要问题和根源分析，主要目标是优化和调整卫生资源结构和布局，探索建立医疗联合体，建立上下联动的协同机制，合理配置医疗资源，提升基层医疗机构能力，改善城乡居民就医环境和质量，缓解“看病难、看病贵”问题。

1 医疗联合体研究概述

1.1 医疗联合体的概念

区域医疗联合体是新一轮医改中整体提高区域医疗卫生服务水平的一项探索性举措，将一定区域内的医疗资源整合在一起，其目标是在一定的区域范围内，以二、三级医院为龙头，联合基层医疗卫生机构，立足社区或乡镇卫生院实现横向或纵向医疗资源整合[1]。其目的是引导患者分层次就医，推动医疗资源纵向流动，提升基层医疗卫生机构的服务能力，化解看病难的难题；并促成公立医院和基层医疗卫生机构的合理分工，促进分级医疗、双向转诊形成，控制医药费用，化解看病贵的问题[2]。

1.2 医疗联合体的兴起与发展

医疗联合体这一提法早在20世纪80年代改革开放初期就已经产生[4]。改革开放后，医疗机构为了增加市场竞争力而进行资源重组[5]，建立集团化运行方式的医疗联合体，也称作“医院集团”或“医院联盟”等[6]。2009年新医改实施以来，各地也开始积极探索医疗联合体的试行，形式更加丰富，层次更加深入，涵盖面也更加广泛[7]。在本世纪之初，上海、北京便已开始尝试推进“医疗联合体”。2011年后，全国各地开始运作由三级医院联合二级医院以及社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的医疗联合体的协作模式[8]。2011年以来，上海先后启动“瑞金——卢湾医联体”、“新华——崇明医联体”、“闵行医联体”、“静安区医联体”、“长宁区医联体”等数十个医联体；紧接着，浙江省温州市，河南省郑州市，北京市，山东省济宁市，湖北省武汉市，重庆市，山西省等多个省市都先后开始试水医疗联合体[9]。

2 山东省基层医疗服务体系现状调研分析

2.1 数据来源

本次调研面向山东全省基层医疗卫生机构展开，通过对山东省17地（市）基层医疗卫生机构采取的分层抽样调研，针对妇产科、骨科、心内科、神经内科、眼科、儿科、针灸推拿科等各个科室，共发放调查问卷1000份，回收有效问卷942份，有效问卷回收比例为94.2%，符合抽样调查的基本原理。有关山东省基层医疗服务联合体的基本情况见表1。

2.2 服务体系现状分析

在参与调查的基层医疗卫生机构中，县级医院数量最多，占53.18%；乡镇卫生院次之，占33.65%；社区卫生服务中心占13.16%。

从单位级别来看，一级甲等和一级乙等医疗机构共占39.70%，所占比例较大；二级甲等和二级乙等医疗机构数量最多，所占比例最大，占54.24%；三级甲等和三级乙等医疗机构所占比例最小，仅有6.05%。结果显示：山东省当前医疗卫生服务机构级别的分布现状，在基层医疗机构中，大多以一级和二级医疗机构居多，三级甲等和三级乙等医院数量过少，见图1。

在参与调查的基层医疗卫生机构中，已经实行县乡一体化管理或建立起区域医疗合作的比例占74.95%，已经实行乡（镇）村卫生组织一体化管理的占79.41%，说明在当前阶段，县乡一体化或乡（镇）村卫生组织一体化管理的普及性较高；已实行一体化管理的内容中，人员统一调配、行政统一领导、业务统一管理、统一药品采购的比例均超过50%，设备调配、财务支出、工资发放、养老保险的统一方面比例则相对较低，见图2。

在参与调查单位中，有67.83%的单位有稳定的业务合作关系单位，32.17%的单位则没有。其中，合作单位级别中，县级以上医疗机构比例为66.51%，县级医疗机构比例为22.07%，乡镇卫生院和村卫生室的比例则分别为9.70%和1.72%。可以看出，县级以上医疗机构更容易达成业务与合作关系，也更容易被基层医疗机构吸引，成为其稳定的合作关系伙伴，见图3。

在医疗保险定点机构中，新农合定点机构的比例为44.41%，其次是城镇职工基本医疗保险占27.94%，城镇居民基本医疗保险占27.03%。新农合定点机构数量最多，这与我国国情密切相关，在城镇化持续推进的今天，当前农业户籍人口比例仍高达72.4%，非农户籍人口比例仅为27.6%，有相当大群体的农业户籍人口仍生活在农村或在外就业但没有城镇户籍，要维护这一数量庞大的群体的身体健康，使他们享受到尽可能完善的医疗保障，仍需要新型农村合作医疗的继续推进，见图4。

在参与调查的单位中，72.72%的医疗单位已有规范化的县级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务中心站之间双向转诊政策或制度，并有84.08%的单位已经建立了医院信息网络管理系统。

3 山东省基层医疗服务体系存在的问题

3.1 医联体中三级医院数量过少

从调研数据中可以明显看出，绝大多数基层医疗卫生机构级别仅是一级甲等或者一级乙等；二级医院所占比例还不够高；三级医院比例还很少，仅有4.98%，能够起到牵头作用的三级医院数量过少，在组建纵向区域医疗联合体的过程当中，就很难发挥优质资源的共享作用。基础设施落后、基层卫生技术人才匮乏、农民缺乏医疗保障制度、基层卫生管理体制改革滞后等因素也在很大程度上限制了医疗联合体的作用发挥。

3.2 统一运作中存在体制弊端

在乡（镇）村一体化管理的内容方面，无论是从人员调配、设备调配、行政调配方面，还是从药品采购、财务支出、工资发放等方面，都存在比例过低的现象，没有一个有效的办法来进行统一的运作，医疗联合体内部也缺乏有效的行政管理手段和权威性，易造成机构混乱，管理结构松散，运行不畅。另一方面，联合体内的各级医疗机构各自为政，机构之间缺乏明确的分工，医疗资源的优化配置和医疗功能的结构调整作用就很难在最大程度上发挥出来，信息和业务整合也尚需时日。

3.3 优质资源难以分层共享

超过60%的医疗卫生机构已实现了县乡一体化管理或建立起区域医疗合作，并且有稳定的业务合作关系单位，且合作单位级别大多在县级及以上。但仍存在没有发挥应有作用、没有做到优质资源共享的问题，基层医疗机构与上级医院机构对接能力不足，对下转患者的接纳能力不够。此外，更明显的矛盾在于，居民对医疗联合体的认识不足，有病需要就医时，没有选择就近首诊，对乡镇卫生院或社区卫生服务中心不信赖，仍是非理性地选择县级及以上医疗机构，造成乡镇卫生院和村卫生室、社区卫生服务中心仍是“门庭冷落车马稀”。在双向转诊的实施过程中，向上一级医疗机构转诊的比率较大，而当恢复期可以向下转诊的时候，许多患者不愿意转院，造成上级医院病床紧张，而下级医疗机构大量病房闲置，对医疗资源造成浪费。

3.4 医院信息网络系统未完全发挥作用

在参与调查的基层医疗卫生服务机构中，绝大多数医院信息网络系统已建成，覆盖面也已超过80%，但在实际过程中医院信息网络系统并没有真正发挥其作用，没有做到在医疗联合体内各级系统共享电子病历和电子健康档案，也没有充分利用好这一区域化卫生信息服务平台。待到病人入院需要转院或向上转诊时，仍需再次进行检查诊断，使入院手续繁杂，延迟了疾病救治时间，对医疗资源造成极大浪费，也加重了病人的经济负担。

表1 山东省基层医疗卫生服务机构基本情况

图1 单位级别

图2 乡（镇）村卫生组织一体化内容

图3 合作单位级别

图4 医疗保险定点机构

医疗体制的改革需要创新性的医疗机制作为制度变革的条件，研究所阐述的基于医疗联合体的基层医疗服务体系构建是适应现阶段国家医疗体制改革的一个可行性模式。山东省在建设医疗联合体方面还有着很长的路要走，具体到每一个环节无一不考验着医疗系统管理者和工作者的改革魄力。在现阶段，着重要解决的是构建医疗联合体中核心的三甲医院的资源配置方式，力求让优质的医疗资源能够覆盖基层医疗卫生机构，实现优质医疗资源的优化配置，搭配完善的信息管理网络，必定会使医疗联合体系的发展步入一个新的台阶，实现医疗水平的整体跨越式提升。

[1] 岳公正,潘 虎,左春玲.管理型医疗运行机制特征与案例分析—镇江案例分析[J].北方经济,2006,(2):39-41.

[2] 郝勋冕,刘春霖.区域医疗联合体:深化医改新趋势困局犹存待破解[J].中国民康医学,2013,(09):1-3.

[3] 刘 谦,代 涛,王小万,等.我国医院与社区卫生资源互动整合模式与政策研究[J].中华医院管理杂志,2007,23(10):688-692.

[4] 杨选杰,刘悦平.医疗联合体的调查分析[J].中国卫生经济,1985,4(11):6-8.

[5] 芦 炜,梁 鸿.如何构建医疗联合体:组织模式､利益机制和服务内容[J].中国卫生政策研究,2013,(12):6-11.

[6] 梁 鸿,芦 炜,姜 宁,等.推进全科医师家庭责任制的医疗联合体协同服务机制案例分析[J].中国卫生政策研究,2013,6(2):19-25.

[7] 史明丽.我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战[J].中国卫生政策研究,2013,6(7):28-32.

[8] 葛 敏,江 萍,赵晓鸣,等.上海市长宁区构建区域医疗联合体的制度设计[J].中国卫生政策研究,2013,(12):12-18.

[9] 郝勋冕,刘春霖.区域医疗联合体:深化医改新趋势困局犹存待破解[J].中国民康医学,2013,(9):1-3.

（本文编辑：张永光）

R197.1

A

1003-2800（2014）12-0747-05

2014-07-22

基于医疗联合体的山东省基层医疗服务体系研究（项目编号：2013rk03021）；山东省基本公共卫生服务体系可持续发展战

略创新研究（项目编号：2013RZC03002）；通过县乡一体化管理增强基层卫生组织服务能力建设政策研究（项目编号：2013rk03022）

李静丽（1986-），女，山东威海人，硕士，研究实习员，主要从事卫生政策、信息用户与服务、医学信息学方面的研究。

甄天民（1963-），男，山东聊城人，研究生学历，研究员，主要从事预防医学、卫生政策方面的研究。