新农合起付线认知状态实证研究——以陕西省勉县为例

胡书孝，张郁杨，贾心怡

（西安交通大学公共政策与管理学院，陕西 西安 710049）

● 新型农村合作医疗 ●

新农合起付线认知状态实证研究
——以陕西省勉县为例

胡书孝，张郁杨，贾心怡

（西安交通大学公共政策与管理学院，陕西 西安 710049）

[目的]调查勉县农民对新农合起付线的认知。[方法]通过问卷调查和访谈收集陕西省勉县农民对新农合起付线的认知情况数据，分析农民对起付线制度的知晓率及满意度状况，用logistic回归模型分析影响农民对起付线认知的主要因素，结合医保管理者对起付线的看法进行综合分析。[结果]①农民对起付线了解程度不高，态度存在差异。②县级医疗机构起付线略高。③起付线设定需充分考虑民意。④新农合管理方面存在一定欠缺。⑤各级医院医疗质量有待提高。[结论]运用“知信行”模式，提出一系列可行建议，改善农民就医和报销行为。

农民；新型农村合作医疗；起付线；知晓率

1 引言

2003年我国启动新型农村合作医疗（新农合）试点工作后，保障人口不断增加。中国政协新闻网公布的数据显示[1]，截至2012年6月底将8.12亿农村居民纳入保障范围，农村居民参合率达到95%以上，但对政策的认知度却并不乐观。据调查显示，新农合政策内容如起付线、封顶线等仅有17.5%的参合人员较了解；新农合实践效果的满意率只有35%[2]。起付线是依据“以收定支，略有结余”原则测算的，全省统一规定并由基层具体调整，它的意义在于分流病人、保证新农合合理运行，做到“小病不出镇，大病不出县”。由于老百姓对新农合理解的不足和偏差，已经造成了医疗资源浪费，因此工作人员需加强宣传教育并提高群众认知度[3]。

关于农民新农合起付线的认知调查研究很少，大多是对新农合政策整体情况的认知调查。有国外学者对北京市六个地区的新农合的实施情况做了研究,认为新农合的持续性发展与人们对政策的理解和新农合整体性能的满意度有关[4]。还有研究发现，收入、教育水平等变量对农民参保意愿具有统计学显著性影响[5]。国内学者中，何敏媚[6]、姚敏[7]、高静[8]等人的研究表明，农民对现行的新型农村合作医疗保险政策的知晓率较低，知晓程度还不够深入。王峥[9]、李宁[10]等人重点调查了农民对新农合政策的态度，认为大多数农民对现行不断完善和进步的新农合政策持欢迎和认可的态度，但是政策在制定后的具体落实和实际操作中仍有许多不令人满意之处，这都有待于管理人员和政策制定者的进一步修正。

综上，现有的研究重点都在于政策改进方面，且大多偏重理论化，缺少现实操作性。这主要是因为调查对象的单一性，只考虑到政策享受者即农民的态度和期望，大多只对农民进行调查，忽略了政策执行者面临的困境，缺少管理者的声音。针对以上两点，本研究做出如下改进：第一，针对起付线的认知调查采用描述性和显著性分析以及logistic回归嵌套模型定量分析农民起付线认知现状和影响因素。第二，以座谈会形式结合管理者的视角对新农合政策的改进提出建议，并将改变人类健康行为模式的“知信行”理论拓展到改善农民就医和报销行为中去。

2 数据来源

2013年4月通过入户、入病房面对面询问方式实施问卷调查。问卷调查对象为陕西省勉县农民，其中在县城、新街子镇、定军山镇各调查60人，在县医院调查住院病人72人，县中医院调查住院病人29人，共281人，经审核合格问卷268份，合格率95.4%。调查对象中男性116人（43.3%），女性152人（56.7%），平均年龄为37.91岁，标准差为8.33岁。调查对象均参加了新农合。同时通过访谈形式，对16名调查对象进行深度访谈，进一步了解居民对目前新农合政策实施状况的看法、对新农合起付线的了解程度和态度、对新农合政策的建议。通过召开10名本县医疗保险管理者参加的座谈会，了解勉县新农合的优势与不足、限制新农合发展的主要障碍、新农合管理方面的不足、新农合起付线的意义及制定方法、起付线的应然值等。

3 对新农合起付线的认知调查结果分析

3.1 农民对新农合起付线的认知现状分析

3.1.1 农民对新农合起付线的态度分析

3.1.1.1 农民对起付线政策的态度

由表1可以看出，农民对于设立起付线的态度：超过一半（57.2%）的被调查者认为设立起付线不好，支持设立起付线的人数和认为设立起付线不好的人数只相差38人，说明起付线制度并没有受到非常严重的排斥。

认为设立起付线不好的151人中，有140人对不好的理由作出回答，其中高达75%的被调查者认为设立起付线“增加了自己的医疗费用负担”。这部分人占总被调查人数的39.8%，说明农民最关心的还是自己的花销，对起付线的积极作用并无了解，见表2。

从表3中可以看出，认为设立起付线好的113人中，有91人对好的理由作出回答，其中超过一半（51.6%）的被调查者认为设立起付线能“适当控制医疗费用”，这部分人占总被调查人数的17.8%。

表1 农民对设立起付线的态度

表2 认为设立起付线不好的理由

表3 认为设立起付线好的理由

3.1.1.2 农民对目前县级医保起付线水平的态度

根据表4、表5的数据可以看出，有超过一半（占总人数的51.7%）的被调查者认为目前县级定点医疗机构医保起付线偏高。

表4 农民对目前县级医保起付线的态度 表5 农民认为目前县级医保起付线不合适的理由

3.1.1.3 制定起付线应该考虑的主要因素

据图1可知，“居民收入水平”是大多数农民认为应该考虑的主要因素，其次是“当地社会经济水平”和“居民医疗消费水平”，说明绝大多数农民认为起付线水平应与收入水平和经济水平、医疗消费水平相适应，其设定应考虑居民的收入水平。

3.1.1.4 制定起付线是否需要听取民众意见

问卷数据显示农民比较关注起付线的制定问题，并且愿意表达自己的想法。因而对政策制定者来说，听取民意是提高农民满意度的一个有效途径。由表6可知，通过问卷调查的方式并结合民众听证会，能够得到多数农民的配合和支持。

图1 制定县级医疗机构住院诊疗医疗保险起付线应该考虑的主要因素

表6 听取民意的具体方式

3.1.2 农民对新农合起付线认知的访谈结果分析

受访农民表示知道新农合，但不了解其具体内容，对此认知的不足导致农民将对政策实行的不满转嫁于医院，并转化为医患矛盾。农民对于起付线认识大多只从自身花销出发，普遍认为起付线越低越好，认为目前起付线偏高，说明新农合政策宣传不到位。有过补偿经历的农民对新农合满意度高于没有补偿经历的人，但认为新农合不能完全满足农民医疗需求。受访者普遍反映报销流程繁琐，强烈建议政府多了解民情、听取民意，同时建议医院提高医疗水平和服务质量。

3.2 对新农合起付线认知状况的影响因素分析

分别对样本的年龄、性别、职业、文化程度、月人均收入、对目前县级医疗机构起付线的态度和认为起付线设定是否需要听取民意7个变量进行卡方检验，从中筛选出影响农民认知状况的因素。结果显示“职业”、“认为起付线设定是否需要听取民意”和“对目前县级医疗机构起付线的态度”这三个变量有统计学意义（P＜0.05），说明与农民对设立起付线的态度有显著关系，其他变量均不显著。故使用logistic回归嵌套模型对上述3个变量进行分析，结果见表7。

表7 logistic回归嵌套模型分析结果

由“干部”的Sig.值为0.024＜0.05及其相应B值为2.001＞0可知，职业为干部的人群对起付线政策的认可程度高，相比其他职业更愿意接受新农合设立起付线；“对目前县级医疗机构起付线的态度”的Sig.值＜0.001，B值为2.069＞0，表明起付线数额是否合适直接影响农民对新农合政策的认可；“认为起付线设定是否需要听取民意”的Sig.值为0.06，但结合单变量分析结果，如表8所示，Sig.值为0.011＜0.05结果是显著的，因此可以理解为该变量对因变量具有一定意义的贡献。

表8 “认为起付线设定是否需要听取民意”的logistic回归分析结果

3.3 管理者对新农合起付线设定的认知分析

通过医疗保险管理者座谈会的会议记录，可知当地的新农合起步较晚，在待遇水平、实现流程、药品目录等方面都与城镇居民、城镇职工医保有较大差异。受访者普遍反映新农合的立法不够严谨，政策不成熟，其制定未考虑实际操作困难；新农合住院报销手续繁琐；新农合个人账户运行复杂，且个人账户不累积可能导致“突击消费”造成药品和基金的严重浪费。因此笔者认为，影响其新农合制度作用发挥的宏观影响因素包括政策不稳定性、立法、政策执行和监督不足等；微观方面的限制则来源于定点医疗机构自身的发展和建设不足以及农民的素质不高等问题。起付线方面，受访者认为设置太高或太低都造成消极影响，太高会增加农民负担、太低会增加医院负担，因此设置合理的起付线至关重要。除此之外，报销比例与起付线共同起作用，应协同调整。

4 结论及建议

4.1 有针对性地进行新农合知识普及

农民对起付线认知程度不高，不了解起付线的积极作用，认为起付线越低越好，而且普通民众与干部对设立起付线的态度存在明显差异。因此为保证农村宣传的有效性，应采取成本低廉、收效明显且通俗易懂的宣传方式，与农民文化水平和生活环境相适应。新农合基本知识的教育与培训要关注青年、医保补偿经历较少的人员等，对此人群进行重点知识普及，并针对农民普遍不太了解的方面进行重点教育，如起付线的存在意义、新农合筹资和补偿的运行机制等，以缓解农民对政府、医院工作的不理解。

4.2 重视民意反馈，制定适合民情的起付线

新农合政策的不成熟导致政策变动较为频繁，而农民认知转换较困难，这就导致农民对政策的了解和信任不足。政策制定者应充分考虑到这一点，通过开展问卷调查和召开民众听证会这两种农民较为支持的方式广泛听取民意，并将其纳入起付线制定的考虑因素中去，结合医疗机构现状，根据“以收定支、略有结余”的原则，再配合报销比例与封顶线等其他补偿要素确定不同等级医疗机构的起付线。这样严格制定的起付线才能培育和引导民众对制度的信念和积极态度。

4.3 提高医疗机构服务质量和技术水平

医疗机构的服务质量和技术水平是确定起付线的因素之一，此方面得到提高必然会增强农民的信任和认可。因此，要增加财政拨款改善各级医院的基础设施建设和医疗设备更新、提供医务人员的技术培训、引进其他省市或国外的先进医疗技术等。同时也需要医院做适当的宣传和知识普及，比如在门诊挂号处设立新农合报销流程的指示牌或宣传栏，让农民有更多的渠道去学习如何使用新农合、如何享有医疗保障的权利。

新农合参保率是农民对新农合认可程度和政策成熟程度的标志。所谓提高参保率并不是为完成硬性指标而强迫农民参保，而是通过以上措施从根本上改善农民的就医和报销行为，让农民接受、认可新农合及其起付线，做到自愿参保，让农民在门诊治疗或住院治疗时，能及时、有效和恰当地使用新农合，让新农合真正、切实提高农民生活水平和健康状况，摆脱“看病难、看病贵”的困扰，只有这样新农合的存在才有意义。

[1] 中国政协新闻网.新农合创新发展之路[EB/OL].[2013-08-19].http：//cppcc.people.com.cn.

[2] 大众网-大众日报.新农合,好政策还需更完善[EB/OL]. (2008-11-06)[2013-08-19]. http：//news.sina.com.cn/o/ 2008-11-06/084614688424s.shtml.

[3] 焦 磊.新农合参合农民年底“突击”买药[N].燕赵都市报,2012-12-26(10)．

[4] HHONGMAN WANG,DANAN GU,ATTHEW DUPRE.Factors associated with enrollment, satisfaction,and sustainability of the New Cooperative Medical Scheme program in six etudy areas in rural Beijing[J].Health Policy,2008,(85)：32-44.

[5] LICHENG ZHANG,HONG WANG,LUSHENG WANG,et al.Social capital and farmer's willingness-to-join a newly established community-based health insurance in rural China[J].Health Policy,2006,76(2)：233-242.

[6] 何敏媚,李 享,李瑞锋,等.六安市某县新农合满意度及其影响因素分析[J].价值工程,2013,32(1)：321-323．

[7] 姚 敏,陈立明.农民对新型农村合作医疗认知与评价的调查与研究[J].中国农村卫生事业管理,2008,28(6)：408-410．

[8] 高 静,于保荣,孟庆跃.山东省新农合政策调整后农民的认知及评价研究[J].中国卫生政策研究,2010,3(3)：24-29．

[9] 王 峥.农民对新型农村合作医疗的态度分析——以河南武陟县为例[J].甘肃农业,2008,(7)：22-23．

[10] 李 宁,赵慧娟.烟台市区农民对新型农村合作医疗制度的认知及满意度调查[J].卫生软科学,2011,25(11)：743-745．

（本文编辑：谢碧钰）

R197.1

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1003-2800（2014）01-0028-04

2013-08-19

胡书孝（1962-），男，陕西宝鸡人，硕士，副教授，主要从事医院管理与医疗保险精算方面的研究。

贾心怡（1990-），女，天津人，在读硕士研究生，主要从事医院管理与医疗保险精算方面的研究。