乳腺叶状肿瘤超声表现与病理相关性研究*

霍兰茹 刘佩芳 徐熠琳 李小康 邵真真 朱 鹰

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是乳腺少见的一种特殊类型肿瘤，术前影像学易将其误诊为纤维腺瘤。临床上由于PTB具有较高的复发率，其术式与纤维腺瘤有所不同，术式及切除范围的合理选择是影响乳腺叶状肿瘤复发的重要因素［1］，因此如能在术前通过超声等影像检查对该病进行正确诊断具有重要的临床意义。本研究系统性回顾分析了85个经手术病理证实的叶状肿瘤超声图像特点，旨在探讨超声检查对叶状肿瘤的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集天津医科大学肿瘤医院2010年2月至2013年7月期间经手术病理证实，83例乳腺叶状肿瘤患者共85个病灶的相关资料。其中1例为单侧乳腺双发病灶，1例为双乳同时发病。患者均为女性，年龄20～71岁，平均（43.49±11.04）岁，肿块直径1.6～13.5 cm，中位直径4.2 cm。患者均以发现乳腺肿块就诊，病程1天至12年不等（中位病程为1年），其中23个肿块具有短期内迅速增大的特点。

1.2 超声检查技术及图像分析

检查设备采用GE Logiq E9、GE Voluson 730彩色超声诊断仪，探头频率为6～15 MHz。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺及腋下，常规逆时针放射状多切面扫查，发现病变后行多角度扫查。对病变的观察按照ACR乳腺超声BI-RADS诊断标准，包括病变位置、大小、形态学特征（形状、边界、边缘、内部回声、后方回声），采用Adler半定量法［2］对肿块内血流进行分级。0级为肿块内未见血流信号；Ⅰ级为少量血流信号，可见1～2处点状血管或短棒状血流；Ⅱ级为中等量血流，可见1条主要血管或同时可见3～4处点状血流信号；Ⅲ级为丰富血流，在肿块内可见4处以上点状血流或2条以上管壁较清晰的血管。鉴于机器性能原因本组病例中对26个病灶进行了弹性成像检查，超声弹性成像以改良5分法［3］进行评分。1分为病灶整体或大部分显示为绿色；2分为病灶中心呈蓝色，周边为绿色；3分为病灶范围内显示绿色和蓝色所占比例相近；4分为病灶整体为蓝色或内部伴有少量绿色；5分为病灶及周边组织均显示为蓝色，内部伴或未伴有绿色。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。应用χ2检验比较良性、交界性、恶性叶状肿瘤的二维灰阶超声图像特征、彩色血流分级及弹性成像评分差异。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组所有病例均经手术病理证实为乳腺叶状肿瘤，其中病理诊断为良性叶状肿瘤33个、交界性叶状肿瘤28个和恶性叶状肿瘤24个。

2.1 二维灰阶超声表现

64.7%（55/85）病变位于外上象限；肿块直径1.6～13.0 cm，其中病变最大径≥3 cm者占77.6%（66/85）。85个叶状肿瘤中病变形态多数表现为分叶状占61.2%（52/85）（图1A），72.3%（62/85）肿块边界清晰，68.2%（58/85）肿物边缘光滑，97.6%（83/85）肿物内部回声不均匀。63个占74.1%（63/85）叶状肿瘤后方回声增强，无后方回声衰减病例。83个内部回声不均匀肿块中25个（30.1%）肿块内部可见局限囊性无回声区（图1B），5个（6.0%）病变内部伴有钙化（表1）。

图1 乳腺低度恶性叶状肿瘤不同切面二维灰阶超声图像Figure 1 Two-dimensional ultrasound images with different incisal sur⁃faces of phyllodes tumor of low malignancy

表1 85个乳腺叶状肿瘤二维灰阶超声表现Table 1 Two-dimensional gray-scale ultrasound findings on 85 PTBs

表1 85个乳腺叶状肿瘤二维灰阶超声表现 （续表1）Table 1 Two-dimensional gray-scale ultrasound findings on 85 PTBs （Continued table 1）

良性、交界性、恶性叶状肿瘤的二维灰阶超声表现有所不同，其中肿块边界和内部囊性无回声区是鉴别良恶性叶状肿瘤的重要指标，差异具有统计学意义（肿块边界χ2=12.721，P=0.002；内部囊性无回声区χ2=9.677，P=0.046）。93.9%（31/33）的良性叶状肿瘤边界清晰。50.0%（12/24）的恶性叶状肿瘤内部可见囊性无回声区。

2.2 彩色血流成像结果

85个叶状肿瘤彩色血流图显示21个（24.7%）肿块内可探及0～Ⅰ级的血流信号，64个（75.3%）肿块内表现为Ⅱ～Ⅲ级的血流信号（图2A）。经χ2检验血流分级在良性、交界性、恶性PTB之间差异无统计学意义（χ2=0.312，P=0.856，表2）。

2.3 弹性成像表现

鉴于机器性能原因本组病例中对26个病灶进行了弹性成像，其中23个（88.5%）病灶为2～3分（图2B）。经χ2检验弹性评分在良性、交界性、恶性PTB之间差异无统计学意义（χ2=4.256，P=0.642，表3）。

2.4 超声诊断结果

本研究中35.3%（30/85）诊断正确，42.4%（36/85）误诊为纤维腺瘤（表4）。

图2 乳腺良性叶状肿瘤的彩色多普勒血流图及弹性成像图Figure 2 Color Doppler blood flow imaging and elastography imaging in benign phyllodes tumors

表2 85个乳腺叶状肿瘤血流信号分级Table 2 Grading of blood flow signals in 85 PTBs

表3 26个乳腺叶状肿瘤弹性成像评分结果Table 3 Results of elastographic scoring of 26 PTBs

表4 85个乳腺叶状肿瘤超声诊断情况Table 4 Comparison between the results of sonographic and pathologic diagnoses in 85 PTBs

3 讨论

PTB是一种类似纤维腺瘤的局限性双相分化的肿瘤，由间叶组织过度增生而形成的叶状结构是诊断叶状肿瘤的必要前提，也是叶状肿瘤与纤维腺瘤最重要的鉴别点之一。该病由Muller于1838年首先描述，1981年WHO将其命名为叶状肿瘤。病理上根据间质细胞丰富程度及密度、细胞异型和核分裂多少将肿瘤分为良性（Ⅰ级）、交界性（Ⅱ级）及恶性（Ⅲ级）3种类型。临床上多数PTB表现为单发无痛性肿块，不伴有乳腺癌常见的皮肤凹陷、乳头回缩、溢液和腋窝淋巴结肿大等症状。该病易误诊，本组资料诊断正确率为35.3%，42.4%的病灶误诊为纤维腺瘤。吴丽珍等［4］认为乳腺叶状肿瘤患者的发病年龄大于纤维腺瘤患者，本组病例的平均发病年龄为43.49岁。

分叶状外形是叶状肿瘤常见的主要特点之一，本组资料中61.2%（52/85）的肿块呈分叶状，但肿物的形态与PTB的病理分级差异无统计学意义（χ2=0.921，P=0.631）。病理上，叶状肿瘤压迫邻近乳腺间质可形成假包膜［5］，因此在超声图像上常表现为边界清晰的肿块。董晓燕等［6］认为肿块边界与良恶性判断无关，但本组资料显示良性、交界性、恶性PTB的边界表现差异具有统计学意义（χ2=12.721，P=0.002），93.9%良性叶状肿瘤边界清晰，35.7%交界性及45.8%恶性叶状肿瘤的局部边界欠清晰或不清晰，可能与交界性、恶性PTB对周围组织存在一定程度的浸润有关［7］。PTB内部回声较纤维腺瘤更不均匀，可能与PTB间质细胞成分更为丰富有关。肿瘤内部出现囊性成分是叶状肿瘤区别于纤维腺瘤的重要依据，诊断的特异性和准确性均较高［8］，有研究发现叶状肿瘤内部的囊性无回声区有助于判断PTB的良恶性［9］。囊性无回声可能与肿块内的纤维变性、出血坏死、基质成分叶状凸向囊腔形成有关［10］。叶状肿瘤囊性病变检出的敏感性从5%～60%不等［5，11］。本研究中29.4%（25/85）的肿块内部有囊性无回声区，良性、交界性、恶性PTB囊性区检出率分别为21.2%、21.4%、50.0%，差异具有统计学意义（χ2=9.677，P=0.046），囊性区更多见于恶性叶状肿瘤［12］，与既往研究结果相符。

有研究［4］认为叶状肿瘤的血流分级以Ⅱ、Ⅲ级为主，纤维腺瘤的血流分级以Ⅰ级为主，彩色血流信号分级在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤之间的差异具有统计学意义，这可能是叶状肿瘤的间质细胞较纤维腺瘤丰富、间质生长需要更多营养所致。曾书娥等［13］研究显示恶性叶状肿瘤Ⅱ～Ⅲ级血流明显多于良性叶状肿瘤，两者间差异具有统计学意义。本组资料显示75.3%PTB血流分级为Ⅱ～Ⅲ级，良性、交界性、恶性PTBⅡ～Ⅲ级血流信号分别为72.7%、75.0%、79.2%，交界性及恶性的比率稍高于良性，但三者间差异无统计学意义。

弹性成像通过评估病变的质地来区别其良恶性，为乳腺实性病变的诊断提供了更多依据，具有较高的诊断价值［14］。本组病例中对26个病灶进行了弹性成像，弹性评分平均为（2.58±0.70）分，良性为（2.45±0.82）分、交界性为（2.67±0.50）分、恶性为（2.67±0.82）分，提示弹性评分较高者更倾向为交界性或恶性，评分较低者可能为良性。国内李璐婧等［15］研究也显示超声弹性成像对鉴别良恶性PTB有一定提示意义，PTB的硬度大于纤维腺瘤，这可能与与PTB的主要成分为间叶组织、间质成分含量较多有关。鉴于本组研究的病例数量所限，病变弹性成像评分差异无统计学意义，有待于今后增加样本量进一步研究。

总之，乳腺叶状肿瘤以分叶状外形、边界清晰、边缘光滑、内部回声不均匀、Ⅱ～Ⅲ级血流信号为特点，结合肿物短期内迅速增大病史，应提示本病的可能。本组结果提示叶状肿瘤的边界是否清晰和肿块内部是否存在囊性无回声区是鉴别良恶性叶状肿瘤的重要依据。

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