剖宫产瘢痕妊娠57例早期诊治分析

田革联

（长沙市第一医院妇产科，湖南 长沙 410005）

剖宫产瘢痕妊娠57例早期诊治分析

田革联

（长沙市第一医院妇产科，湖南 长沙 410005）

目的分析研究剖宫产瘢痕妊娠患者的诊断和治疗方法。方法对2009年2月至2013年9月我院收治的57例剖宫产瘢痕妊娠患者资料进行回顾性分析，总结患者的临床诊断、治疗方法。结果57例患者中，有33例患者在治疗前明确诊断，24例患者在手术中或手术后出血时发现。临床治疗方法中，甲氨蝶呤联合米非司酮、刮宫手术治疗22例，患者住院时间为（21.22±9.09）d；清宫手术29例，平均住院时间为（16.87±3.98）d；开腹手术5例，介入治疗1例。开腹手术治疗效果最佳，住院时间短，P＜0.05，差异有统计学意义。结论剖宫产瘢痕妊娠临床诊断主要采用彩色超声治疗，一旦明确后需要立即终止妊娠，对病情稳定的患者可以使用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，联合刮宫手术，对病情危重的患者可以使用开腹手术。

剖宫产；瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；刮宫术

剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊或者胚胎在既往剖宫产瘢痕处着床，为剖宫产的远期并发症之一，也是较为少见的一种异位妊娠[1]，可能会导致子宫破裂、难治性的大出血等，甚至会危及患者的生命安全。由于患者在临床症状方面无明显的特异性，因此容易被误诊。为了更好地提高剖宫产瘢痕妊娠患者的早期诊断准确率，提高临床治疗效果，我院进行了本次实验，报道如下。

表1 57例患者的治疗方法、治疗效果和住院天数

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2009年2月至2013年9月我院收治的57例剖宫产瘢痕妊娠患者资料进行回顾性分析。年龄最大为44岁、最小为23岁，平均年龄为（33.98±3.22）岁；孕次为2～8次，平均为（3.87±1.21）次。剖宫产次数在1～3次，平均为（1.56±0.82）次。患者剖宫产方法均使用子宫下段的横切口。从剖宫产到本次瘢痕妊娠的时间为7个月～11年，平均为（5.44±1.98）年。

患者临床表现包括：57例患者均有停经史，其中停经时间在33～91 d，平均为（58.91±8.22）d。患者均有不规整的阴道流血，患者的出血量均在200 mL以下。7例患者有下腹部疼痛。11例患者无明显的临床表现，通过彩色超声检查发现。7例患者有人工流产时大出血，6例采用药物流产后出现阴道流血过多。

1.2 诊断方法

所有患者均检测血人绒毛膜促性腺激素β-HCG，均有升高，跨度为1511～17021 IU/L，平均为（8972.32±1027.32）IU/L。患者均使用了B超检查。3例患者使用了宫腔镜检查，患者在子宫峡部剖宫产瘢痕处有坏死机化组织，并与子宫前臂峡部绵连紧密。

1.3 治疗方法

对剖宫产瘢痕妊娠患者使用的临床治疗方法包括：米非司酮联合甲氨蝶呤治疗后刮宫手术、清宫手术、开腹手术和介入治疗。药物治疗中：米非司酮口服50 mg，每12 h一次，连续使用4 d；甲氨蝶呤1 mg/kg，肌内注射；在β-HCG水平降低到满意的前提下，采用B超监测下进行刮宫手术。清宫手术：患者误诊为先兆流产等，采用了清宫手术，患者在手术中出现了阴道的大量流血，使用了纱布填塞和压迫止血等方法，在纱布取出后无活动性出血后出院；11例患者在清宫手术后采用了甲氨蝶呤保守治疗方法。

1.4 观察指标

观察总结57例患者的临床症状、诊断结果、治疗方法和住院时间。

1.5 数据处理

所有试验数据均使用SPSS19.0软件包处理，并确保准确无误。当P＜0.05时，表示实验样本差异明显且有统计学意义。计量资料组间对比方法采用t检验；计数资料组间比较使用χ2检验。

2 结 果

57例患者中，有33例患者在治疗前明确诊断，24例患者在手术中或手术后出血时发现（误诊为先兆流产16例，误诊为不全流产4例，误诊为难免流产3例，误诊为滋养细胞肿瘤1例）。临床治疗方法中，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗22例，患者住院时间为（21.22±9.09）d；刮宫手术29例，平均住院时间为（16.87±3.98）d；开腹手术5例，介入治疗1例。患者的临床治疗方法及治疗效果、住院时间比较见表1。

从表1中我们可以看出，开腹手术患者的治疗成功率较高，住院时间短，与清宫手术、甲氨蝶呤联合米非司酮后刮宫手术组患者比较差异明显，P＜0.05，差异有统计学意义。注：介入治疗由于人数过少没有纳入对比。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠在临床的发病原因仍不明确，多认为是由于患者手术导致的子宫内膜损伤，如剖宫产、子宫肌瘤挖除手术等，手术后的子宫切口愈合不良，出现微小的裂隙[2]，再次妊娠时有受精卵穿过剖宫产瘢痕处的微笑裂隙，并着床，同时也与患者的子宫内膜缺损、内分泌异常等有关。

瘢痕妊娠患者多伴有子宫下段的剖宫产史，并有停经史，有HCG阳性和血β-HCG升高，不规则阴道流血，且没有特异性。因此，如果不能给予临床足够的重视，可能会导致误诊为先兆流产、稽留流产等[3]。且在清宫手术中，由于瘢痕不能够有效地收缩，导致血窦开放不能自行关闭，因此出血多不能停止，会引起清宫手术中的大出血。

对瘢痕妊娠患者的早期诊断多使用超声诊断的方法，通过超声可以观察到孕囊与瘢痕的关系，有孕囊、不规则包括附着在子宫前壁峡部的瘢痕处，且孕囊与膀胱之间的子宫肌层薄，局部血流丰富，且宫颈内外口紧闭。我院使用彩色超声诊断，但是诊断率仍较低，提示可能与医师的重视程度不足等有关。因此我们认为，为了提高临床诊断准确率，需要积极询问患者的剖宫产史、停经史、是否有不规则的阴道出血，在清宫手术中有出血病史的患者也应该怀疑有瘢痕妊娠[4]。此外，我们还可以使用宫腔镜检查的方法。

对瘢痕妊娠患者的临床治疗，需要立即终止妊娠，治疗目的是杀灭胚胎、排除妊娠物，并保留患者的生育功能。手术前明确地诊断，并选择合适的终止妊娠的方法。从本次实验的表1中我们可以看出，保守治疗联合刮宫手术治疗、清宫手术均为临床常用的方法，尤其是甲氨蝶呤联合米非司酮和刮宫手术，是一种有效的治疗方法，如治疗无效可以使用开腹手术的方法。而清宫手术多由于患者误诊，在清宫手术中积极预防并发症，术后联合甲氨蝶呤等药物，也能够获得较好的治疗效果[5]。开腹手术和介入手术在我院也有开展，但是开腹手术的创伤较大，介入治疗由于费用较高且技术要求高，在基层医院开展仍受到限制[6]。

综上所述，剖宫产瘢痕妊娠临床诊断主要采用彩色超声治疗，一旦明确后需要立即终止妊娠，对病情稳定的患者可以使用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，联合刮宫手术，对病情危重的患者可以使用开腹手术。

[1] 何敬海,安霞,王聪等.彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断中的应用[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(8):565-567.

[2] 钱鹭葵,陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2011,27(12):1138-1141.

[3] 张祖威,常亚杰,陈玉清等.阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠[J].中山大学学报(医学科学版),2011,32 (5):689-693.

[4] 周萍,何啸兰,王瀚,等.孕囊穿刺注射甲氨蝶呤联合中药治疗瘢痕妊娠临床观察[J].中国中医药信息杂志,2013,20(1):72-73.

[5] 李翠芬,韩临晓,刘燕燕,等.垂体后叶素宫颈注射治疗子宫瘢痕妊娠阴道大出血疗效分析[J].临床和实验医学杂志,2012,11(9):684-685.

[6] 张岩,柳友清,吴大保,等.不同手术方式对剖宫产术后瘢痕妊娠的临床效果[J].中国临床保健杂志,2013,16(3):274-276.

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1671-8194（2014）24-0202-02