重型颅脑损伤合并多发伤早期救治护理现状

黄翠涵 韦颖屏

·综述·

重型颅脑损伤合并多发伤早期救治护理现状

黄翠涵 韦颖屏

重型颅脑损伤；多发伤；急救护理

随着社会的发展, 车祸、工伤、群体伤日益增多, 多发伤的发生率以及严重程度呈上升趋势, 其中重型颅脑损伤(severe head injury, SHI)合并多发伤占10%~21%, 死亡率高达77%［1］。按国际颅脑损伤分类, Glasgow(GCS)评分<8分者为SHI［2］, SHI合并多发伤在处理上要比单纯颅脑损伤复杂, 存活或死亡取决于能否在短时间内获得有效的救治、准确的伤情评估、积极主动的护理配合措施, 是抢救成功的关键。现将SHI合并多发伤早期救治护理现状综述如下。

1 急救处理原则

SHI合并多发伤救治必须争分夺秒, 早期救治首要任务是实施高级生命支持, 在畅通气道、支持呼吸、循环功能后才进行伤情精确评估［3］。SHI常合并胸部损伤、脏器破裂出血、多发性骨折等, 抢救的顺序应优先处理致命的损伤(窒息、休克、脑疝)。

2 伤情评估

SHI合并多发伤患者因意识障碍, 给体格检查带来困难, CT可快速准确诊断SHI, 关键是如何快速发现严重的多发伤存在。伤情评估主要根据致伤原因、受伤部位、伤后生命体征、临床表现、目击者提供信息及必要的辅助检查作出。林设英等［4］采用中华创伤学会推荐的改良创伤评分和创伤评估程序, 适合于创伤患者的早期评估, 并通过对133例多发伤患者的临床观察, 收到良好的效果。张连阳［5］经过研究提出了多发伤的紧急伤情评估策略, 包括：①心脏及循环系统；②胸部及呼吸系统；③腹部；④脊柱；⑤头部；⑥骨盆；⑦肢体；⑧动脉；⑨神经。而严万能［6］采用“创伤评分工具集”用计算机软件对创伤进行评分, 即5个部分记分：A呼吸；B呼吸幅度；C收缩期血压；D毛细血管充盈；E昏迷分级(按照GCS记分)。以上5项参数分别赋值和加权, 所获得的总分即TS值。TS分值定为l~16分, 高分值表示患者情况较好, 分值越低伤情越重。该软件平价患者只需几分钟, 患者入抢救室即行评分, 初步救治后离开抢救室时再进行一次评分。作者认为以上方法各有优点, 应根据实际条件和情况综合评估。

3 早期护理

3. 1 呼吸道的护理 SHI合并多发伤患者常因舌根后坠、呕吐物误吸等原因导致呼吸困难。因此必须及时清理呼吸道,立即给氧, 必要时准备呼吸机机械通气。对颅底骨折、颌面部、鼻部损伤、骨折、出血或呕吐误吸所致的呼吸困难, 清理呼吸道后应立即行气管插管, 阻断血液继续流入呼吸道, 有条件应行纤支镜吸痰, 避免低氧血症。对缺氧患者, 尤其是呼吸窘迫综合征者, 应积极给予机械通气, 根据血气分析结果调整呼吸机参数。有研究显示：所有GCS评分3~5分的患者；72%的GCS评分6~7分患者；61%的GCS评分8~9分的患者都需要进行气管内插管, 显然气管内插管可提高SHI合并多发伤患者抢救的成功率［7］。

3. 2 休克的液体复苏及监护 在SHI合并多发伤出现休克早期液体复苏方面, 多方面证实限制液体复苏优于充分液体复苏［8］。在抢救严重多发伤休克的传统模式为迅速补充大量液体, 恢复有效循环血量, 使血压恢复或接近正常, 维持重要器官的血液灌注。目前更多的报道［8,9］对于出血未控制的严重多发伤休克, 短时间输入大量不含红细胞液体, 解除保护性血管痉挛, 稀释凝血因子, 血压升高使血凝块机械性脱落, 反而使出血量增加, 降低组织供氧, 加重代谢紊乱和酸中毒, 使患者进入“死亡三角”的恶性循环。限制性液体复苏输液1000~1500 ml后血压不回升或回升再下降, 减慢输液速度维持平均动脉压在60~70 mmHg。卢瑞红等［10］针对不同休克原因采取不同救护策略, 收到良好的效果, 认为：失血过多为主者应快速补液、输血、应用止血药物、并做好紧急手术止血的准备；对于出血基本控制者, 采用充分补液的策略, 建立多条静脉通路, 有条件时进行中心静脉置管, 确保补充足够的液体, 并根据情况交替使用晶体和胶体液；对于出血未控制者采用限制性液体复苏的策略, 仍需恢复平均动脉压在6O~70 mmHg, 不能盲目短时间内输注大量液体追求“正常血压”。SHI合并多发伤患者应严密监测血压(BP)、中心静脉压(CVP)、颅内压(ICP)。如出现低血压常应考虑出血过多、血容量补充不足或过度脱水、利尿引起, 但也应考虑心功能问题, 监测CVP可判断低血压是血容量不足所致还是由心功能不全所致。同时监测ICP还可以指导脱水、利尿剂的使用及为出现脑疝提示早期预警信号。另外还应监测体温、脉搏、呼吸、出入量、末梢循环等情况。

3. 3 SHI合并胸腹脏器损伤的护理 SHI合并胸腹损伤患者的致伤机制复杂, 生命体征不稳定, 并发症多。胸内脏器最主要的为肺和心脏大血管, 创伤后容易发生呼吸和循环功能衰竭, 对合并胸部损伤的治疗应保持呼吸道通畅, 抗休克,保证氧合, 并快速准确的检查及进一步的治疗。腹部闭合性损伤患者的临床表现不明显、不典型, 早期体检及辅助检查易出现假阴性, 且SHI患者多半意识不清, 易掩盖腹部闭合性损伤的病情变化, 易漏诊或误诊［11］。所以必须严密观察患者生命体征及腹部情况, 有手术指征者应及时做好术前准备；术后除严密观察生命体征、意识及瞳孔变化外, 还应注意腹部情况、引流液性质、量。

3. 4 SHI合并骨折的护理 SHI合并骨折发生率高, 伤情复杂, 救治困难, 死亡率、致残率高。在进行SHI护理的同时,对于合并腰椎骨折、四肢骨折、骨盆骨折患者护理要点是避免搬动, 观察末梢血运及肢体功能。四肢多发管状骨骨折,有脂肪栓塞的可能。脂肪栓塞引起的脑损害容易与颅脑损伤引起的意识障碍相混淆, 因此.要特别注意此类患者有无呼吸困难、皮肤、睑结膜有无出血点 。SHI由于意识障碍, 无法表达肢体骨折引起的疼痛, 受伤肢体发生骨筋膜室综合征早期不易发现, 可导致肢体残缺, 甚至危及生命。护士必须预见性地评估, 注意观察伤肢的肿胀程度、皮肤色泽、温度、脉搏、末梢血运［12］。

3. 5 SHI合并多发伤患者脑保护 既往有关研究表明, 体温每降低1℃ , 脑代谢率降低6~7 %, 从而改善脑缺血区的氧供应及降低颅内压。目前国内外多采用亚低温治疗仪控制体温,头部置冰帽、卧冰毯, 通过体表大面积散热使体温和脑温降至所需温度, 通常为33~35℃, 根据病情需要维持2~14 d。文献报道：国外开始使用血管内降温技术, 优点是降温速度快, 可迅速达到所需温度, 缩短亚低温有效治疗窗［13］。但由于费用及技术含量高, 目前该方法在国内外使用不广泛。基层医院多采用冰帽或冰毯降温, 如果降温效果不佳可将液体冰冻至4℃输入, 同时配合冬眠疗法可进一步加强疗效。

4 展望

SHI早期救治护理方法在基层医院仍存在不足之处, 特别是早期护理干预方法更为不足, 值得深入研究；还有在液体复苏方面护士如何掌握输液速度, 更值得深入研究, 以取得更好的效果。

［1］ 杨辉, 庄颖, 吴广德. 重型颅脑损伤合并多发伤的临床治疗.中国实用医学, 2009,4(34):26-27.

［2］ 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社, 2005:356-373.

［3］ 张连阳. 重视多发伤的精确伤情评估. 重庆医学, 2010,39(9): 1025-1026.

［4］ 林设英, 姚鉴, 詹纯英.改良创伤评估程序在多发伤患者急救护理中的应用.中国实用护理杂志, 2007,23(10):21-22.

［5］ 张连阳. 多发伤的紧急伤情评估策略. 创伤外科杂志, 2010, 12(1):1-3.

［6］ 严万能.创伤评分在基层医院创伤患者救治中的应用. 浙江创伤外科, 2011, 16(2):276-277.

［7］ 只达石, 崔世民, 张赛.重型颅脑损伤救治规范.北京:人民卫生出版社, 2002:45.

［8］ 邱可文, 谭河娟, 林本.限制性液体复苏在创伤失血性休克救治中的临床应用.海南医学, 2011,22(13):74-76.

［9］ 彭艳, 彭雪刚, 文刚, 等.两种液体复苏方式在抢救多发伤创伤失血性休克中的临床研究.四川医学, 2011,32(8):1263-1264.［10］ 卢瑞红, 赵会民.多发伤早期休克复苏的护理策略.护士进修杂志, 2010,25(4)337-338.

［11］ 缪爱梅, 陈勤娥, 陈晓青, 等. SHI合并腹部闭合隐匿性损伤的观察与护理.解放军护理杂志, 2012,29(8B):57-58

［12］ 陈江,刘其昌,吕中华,等. 重型颅脑损伤合并肢体长骨骨折的临床救治.浙江创伤外科, 2011,16(3):337-338.

［13］ De Deyne CS.Therapeutic hypothermia and traumatic braininjury. Curr Opin Anaesthesiol, 2010,23(2):258-262.

530700 广西都安瑶族自治县人民医院外二科