治疗粘连性肩关节囊炎300例疗效观察

陈济民

治疗粘连性肩关节囊炎300例疗效观察

陈济民

目的 观察综合治疗粘连性肩关节囊炎的临床效果。方法 将门诊300例粘连性肩关节囊炎患者经肌间沟臂丛阻滞, 肩周五点注射, 必要时给予丙泊酚静注后行肩关节松解术, 观察所有患者的有效率, 治愈率。结果 治愈276例(92%), 有效24例(8%)。结论 综合治疗粘连性肩关节囊炎是一种有效方法。

粘连性肩关节囊炎；臂丛阻滞；肩周注射；得宝松；丙泊酚；玻璃酸钠

粘连性肩关节囊炎过去称为肩周炎或冻结肩, 是临床常见病之一, 以往常采用推拿、针灸、理疗等方法, 疗效各异,本科近年采用肩周注射, 后来采用肩周注射加臂丛神经阻滞,对于精神紧张患者同时给予丙泊酚静脉注射后手法松解的方法治疗［1］, 现将2008年~2013年间300例患者资料报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 全组患者300例, 男152例, 女148例, 年龄40~89岁, 病程30 d~20年, 全部病例符合粘连性肩关节囊炎的诊断标准, 活动障碍153例, 双侧肩关节患病86例,夜间疼痛加重, 合并颈椎病123例, 合并高血压152例, 糖尿病87例。

1. 2 方法 首先患者仰卧于治疗床上, 头偏向健侧, 上肢紧贴床旁, 手尽量下垂, 显露患侧颈部, 先让患者抬头, 显露胸锁乳突肌锁骨头, 在其后缘可摸到一条肌肉即前斜角肌, 在前斜角肌后缘可摸到一大小相同的中斜角肌前, 中斜角肌之间的间隙, 即为斜角肌间沟。另外颈外静脉与肌间沟走向常是一致的, 从环状软骨向后做一水平线, 与肌间沟的交点即为穿刺点［2,3］。常规皮肤消毒, 穿刺针垂直刺入皮肤, 缓慢进针, 直至出现异感, 也可不必引出异感, 直接触及颈椎横突, 回抽无血后注射1%的利多卡因20 ml。患者取侧卧位,患侧在上, 依次找到肩峰下滑囊、喙突、结节间沟、肩胛上神经、腋神经的体表投影处, 各注射消炎镇痛药物5~10 ml, (药物配方为2%利多卡因5 ml, 得宝松0.5~1 mg,维生素B122.0 mg, 山莨菪碱5 mg加生理盐水稀释至50 ml)。注射完毕后,患者重新恢复仰卧位, 密切观察患者, 20 min后检测患侧肩关节的感觉, 如出现麻木, 对于精神特别紧张的患者给予吸氧同时建立液体通路后, 给予丙泊酚1~2 mg/kg缓慢静脉注射, 直至患者意识消失, 密切观察患者呼吸、心率、血样饱和度等生命指标, 术者站在患者患侧, 右手按压固定患侧肩胛骨外侧缘, 嘱患者抬起患肢, 术者左上臂尺侧抵住患者患侧上臂后侧上三分之一处缓慢持久用力向上抬起, 可听见咔擦咔擦的撕裂声, 直至患侧手可以摸到健侧耳朵, 或者肘关节可以接触到床面, 再让患者侧卧, 术者左手同样固定患侧肩胛骨, 右手帮助患肢手反摸健侧肩胛骨, 对于一次效果欠佳,第二次我们取得患者同意给予肩关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5 ml。所有患者治疗后30 min经评定无碍后方可离院。

2 结果

为了评定方便人为的把肩关节活动范围分为4度：0度为肩关节活动正常, Ⅰ度为患侧手臂可以绕过头顶摸到健侧耳朵, 患侧手反摸到健侧肩胛骨下缘。但患者有肩关节周围疼痛。Ⅱ度为患侧手臂摸到头顶, 反摸到脊柱中线。Ⅲ度为患侧手臂仅能摸到患侧耳朵, 患侧手不能反摸。严格把握适应证, 对于仅有肩关节疼痛而活动范围为Ⅰ度的患者仅作肩周注射治疗2~3次, 1次/周。治疗完毕嘱咐患者回去后做肩部锻炼, 即患侧手摸健侧耳朵或反摸健侧肩胛骨。也有的成为摸耳实验和摸背实验。对肩关节活动范围为Ⅱ, Ⅲ度的患者给予臂丛阻滞加肩周注射, 精神紧张的患者给予静注丙泊酚。本组1000例患者, 均得到12个月~10年的随访结果,平均为38个月, 疗效评定标准：痊愈为疼痛消失, 肩关节活动正常, 276例, (92%)。显效为疼痛基本消失, 肩关节活动接近于正常, 16例(5.3%)。差为疼痛有所减轻, 肩关节活动障碍Ⅰ度8例(2.66%)。无效为无任何改善, 0例。全部患者治疗过程中, 无1例出现高位硬膜外麻醉, 全脊髓麻醉和全麻并发症。20例出现头晕、恶心、呕吐。3例出现意识消失1~2 min,但心率, 呼吸血氧饱和度基本正常, 考虑可能为精神过于紧张所致。经处理后患者醒后正常, 无任何不适。

3 讨论

粘连性肩关节囊炎是一种常见病, 多发病。治疗方法很多, 最早采用肩周注射取得一定疗效, 患者疼痛明显减轻,但肩关节粘连并未因疼痛减轻而得到缓解, 从而使肩关节活动范围减小, 给患者生活带来不便, 为此近年在肩关节注射的基础上加用臂丛阻滞, 对特别拒绝接受治疗的患者再加静脉注射丙泊酚在浅全麻下进行手法松解, 一次解决患者的疼痛和肩关节的活动范围, 取得了良好疗效。必须指出的是手法松解本身也会对肩关节周围软组织造成创伤, 需注意休息与锻炼的适当结合。既要防止新的创伤因需要休息引起的新的粘连, 还要适当锻炼。锻炼要循序渐进。粘连性肩关节囊炎其实为肩部周围组织的无菌性炎症, 即肩盂肱关节囊炎粘连、僵硬, 主要临床表现为肩关节周围疼痛, 各方向活动受限, 以外旋, 外展, 内旋和后伸为重, 并且夜间疼痛为重, 有的因翻身移动肩部而疼醒。X线片显示肩关节结构正常, 但有的显示不同程度骨质疏松, 对于65岁以上可疑患者均X线检查以确定骨质疏松程度。骨质疏松严重患者严禁手法治疗, 仅仅给予注射治疗嘱咐其功能锻炼。对于合并糖尿病,高血压的患者要降低得宝松的用量, 一般为1 mg以内。并且控制得宝松的使用次数, 三次以内。得宝松有短暂升高血压,血糖并且有加重骨质疏松的作用。此种治疗方法是把抗炎药物直接注射到患侧会取得良好的效果。有的患者仅治疗一次即可痊愈, 但此种操作毕竟是侵入性治疗特别是臂丛阻滞和丙泊酚的静注对医生专业技术要求很高, 即使这样也要严格操作规程, 治疗室内需要有麻醉机、氧气、心电、监护及必要的抢救药品这样才能以备后患, 医生心理上必须有防患于未然的概念, 并且有如果出现问题后的应对措施。需要细心,谨慎、遇到问题需早期发现, 正确处理。本组患者无1例出现严重并发症, 与严格术前准备, 严格把握适应证不无关系,只有这样才能保证患者安全。

［1］ 陈济民.五点注射结合功能锻炼治疗肩周炎160例.实用疼痛学杂志, 2008(5):394-395.

［2］ 王凤林.臂丛阻滞下手法松解后臭氧关节腔及痛点注射治疗粘连性肩周炎30例体会.颈腰痛杂志, 2012,33(4):318-319.

［3］ 宋文阁,王春亭.实用临床疼痛学.河南：河南科学技术出版社, 2007:397-400.

461500 河南省长葛市中医院疼痛科