保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床意义分析

李海涛 韩兴华 李延芳 孙向华

保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床意义分析

李海涛 韩兴华 李延芳 孙向华

目的 探讨保留肋间臂神经(ICBN)在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床意义。方法 分析129例I期、II期及IIIa期乳腺癌腋淋巴结清扫术患者, 其中保留组70例, 切除组59例, 对患者进行随访观察。结果 保留组与切除组患者术后0.5、3、12个月时腋窝、上臂内侧皮肤障碍发生率比较有显著性差异。随访1~3年, 129例均未见局部复发及远处转移。结论 保留肋间臂神经能显著减少患者腋窝和上臂内侧皮肤障碍的发生率, 在乳腺癌腋淋巴结清扫术中是安全可行的, 值得临床推广。

肋间臂神经；腋淋巴结清扫术；乳腺癌

腋淋巴结清扫是乳腺癌根治性手术的重要组成部分, 由于乳腺癌患者术后长期生存率高, 随着早诊早治和规范化治疗模式的开展, 乳腺癌患者更加关注术后的生活质量, 因此在乳腺癌腋淋巴结清扫术中是否保留肋间臂神经备受关注。作者总结了自2010年2月~2012年6月潍坊医学院附属青州医院129例乳腺癌根治性手术, 其中保留肋间臂神经组(保留组)70例, 未保留组(切除组)59例, 发现保留组患者患侧上臂后内侧及腋部皮肤感觉障碍明显低于切除组, 取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 129例患者均为女性, 年龄27~70岁, 平均47.7岁；按照UICC临床分期, I期33例, II期56例, IIIa期40例。术式选择：保乳术(乳房象限切除加腋淋巴结清扫)22例, Auchincloss术107例；保留组70例, 切除组59例。

1. 2 手术方法 在施行腋淋巴结清扫时, 沿胸肌间隙向上清扫Rotter, s淋巴结, 打开喙锁胸筋膜, 显露腋鞘, 清扫腋静脉周围淋巴脂肪组织, 解剖并保护胸长神经和胸背神经起始部。然后自侧胸壁由上而下, 于胸小肌外侧缘与第二肋间交界可触及一“琴弦样”条索, 直径约1.5~2.0 mm, 此即为肋间臂神经。将其牵开予以妥善保护, 沿神经走向向两侧分离,使其完全从腋窝淋巴脂肪组织中分离出来, 追踪到上臂处,在其深面继续完成腋淋巴结清扫术。术中因为腋淋巴结增大成团、或包裹神经、或因解剖时发生钳夹、误切, 共切除肋间臂神经59例。

1. 3 术后治疗 本组所有病例术后均根据乳癌治疗原则及NCCN指南进行治疗。

1. 4 观察指标 ①患者术后0.5个月、3月、12个月腋窝和上臂内侧皮肤感觉障碍发生情况：自觉症状为异物感、麻木感及疼痛；轻触及针刺患者上臂内侧表现为感觉缺失或麻木。②局部肿瘤复发及转移情况。

2 结果

两组患者皮肤障碍发生情况比较保留组患者术后0.5、3、12个月时腋窝、上臂内侧皮肤障碍分别为9例(12.9%)、3例(4.3%)、1例(1.4%), 明显低于切除组的44例(74.6%)、36例(61.0%)、25例(42.4%), 2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。保留组感觉障碍多在3个月内恢复正常, 切除组感觉障碍可在手术3个月后症状有所改善, 虽然有少数患者1年后逐渐恢复正常, 但大多数患者很难完全恢复。两组患者随访1~3年, 129例均未见局部复发及远处转移。

3 讨论

3. 1 肋间臂神经的解剖肋间臂神经是纯感觉神经, 起源于第二胸神经腹支, 于胸小肌外缘后内侧第二肋间隙穿出肋间肌, 然后跨越背阔肌前缘行向外侧, 于腋静脉下方进入上臂。肋间臂神经主要支配上臂内侧、腋底及侧胸壁的皮肤。吴诚义等［1］将肋间臂神经分为五型：缺如型、单干型、单干分支型、二干型、三干型。其中以单干型、单干分支型、二干型为多见。

3. 2 保留肋间臂神经的临床意义乳腺癌腋淋巴清扫术后大部分患者会出现所支配部位出现皮肤麻木、疼痛或烧灼感、蚁行感等异常感觉, 其中尤以疼痛感对患者的影响最大, 对患者术后的心理及生活质量产生很大的影响, 而且这些感觉异常难以用药物及其他方法控制, 成为患者术后长期笼罩在恶性肿瘤阴影的主要因素之一, 被学者们熟称为乳腺癌术后疼痛综合征(PMPS)［2,3］。文献报道乳腺癌腋淋巴结清扫术后肋间臂神经支配部位皮肤感觉障碍的发生率约为47.5%~76.5%, 其中疼痛发生率为25.0%~26.5%, 国内外多数学者认为这些感觉异常的发生与术中损伤或切除ICBN有关,保留该神经的病例术后也可出现感觉障碍, 但能够逐渐恢复, 并且恢复率明显优于切除组, 说明其发生可能与术中钳夹损伤、过度牵拉或者营养血管损伤有关［1,4-5］。本文保留组患者术后0.5、3、12个月时腋窝、上臂内侧皮肤障碍发生率分别为12.9%、4.3%、1.4%, 明显低于切除组的74.6%、61.0%、42.4%, 2组比较差异有统计学意义, 充分说明保留ICBN能降低患侧上臂内侧感觉障碍的发生率；并且腋淋巴结切清扫术中保留肋间臂神经是通过精确而细致的解剖操作, 完整地保留该神经的感觉功能, 是以能够根治性切除病变为前提, 文献显示［6］保留ICBN不增加局部复发率, 本组患者经1~3年严密随访亦未见局部复发。而完成该神经的保留过程约需5~10 min, 并不明显增加手术时间。

综上所述, 通过本组对比研究, 我们认为通过手术技巧的改进, 并选择适合病例, 保留肋间臂神经是安全可行的,有助于患者生理和心理上的康复, 值得临床推广。

［1］ 吴诚义,姚臻祥,吴凯南,等.乳腺癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义. 外科理论与实践, 2001,6(4):210-212.

［2］ Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen J. Pathophysiology of complex regional pain syndrome. Expert Rev Neurother.2006;6(5):669-681.

［3］ 肖体现,廖茂平,张建清,等.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术 .中华乳腺病杂志(电子版), 2009(4):22-27.

［4］ 支珍,刘小敏,孙利国,等.乳腺癌根治术保留肋间臂神经临床价值分析.中国实用外科杂志, 2009,29(02):160-161.

［5］ Taira N, Shimozuma K, Ohsumi S, et al. Impact of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection on sensory change and health-related quality of life 2 years after breast cancer surgery. Breast Cancer. 2012:30.

［6］ Freeman SR, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term Results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve. Eur J Surg Oncol. 2003,29(3):213-215.

262500 潍坊医学院附属青州医院普外二科