基于效用理论的公立医院补偿研究

钱 峰

福建医科大学附属第一医院人事科，福建 福州 350005

1 效用及模型建立

任何一种产品价格都是由供给两方面决定的，对于医疗服务产品，其供给主要是医院提供的，医院按照边际成本等于边际收益决定医疗产品的供给量。对于消费者，其需求主要是根据商品能够提供的效用来决定需求，对于医疗这种产品也是如此。

效用是指商品或劳务具有的能够满足消费者欲望的能力，表示商品或劳务与消费者的快乐或痛苦之间的关系，一种商品或劳务对消费者是否有效用，取决于消费者对这种商品或劳务是否有欲望，以及这种商品或劳务是否具有满足消费者既定欲望的能力。效用具有边际递减的规律，在消费过程中，消费者会面临预算约束问题，所以消费者通常将其收入分配与不同种类的商品，当人们消费越来越多的某种商品时，从这种商品中得到的满足程度会逐步递减，也就是说，随着对商品或劳务消费量的增加，消费者总效用在增加，但边际效用却在递减。在消费者消费多种商品或服务时，通常用无差异曲线来描述消费者效用，无差异曲线是消费者认为满足程度相等的各种商品的组合轨迹，是消费者效用的几何表示，只要在同一条无差异曲线上，消费者效用就是相等的。无差异曲线离远点越远，说明其效用程度越高，消费者满意程度越高。

患者消费公立医院提供的服务和药品都能够得到一定的满足，这种满足要么是保持身体健康，要么是去除病痛，都能够从消费中获得效用，所以效用理论分析框架同样适用于医疗产品的提供方医院和医疗产品的消费者患者，两者之间最终通过产品的供需平衡达到均衡。患者根据自身的承受能力，在可能购买的商品和服务之间，选择最佳的品种与数量，以便能使自身效用最大化，假定患者的效用是由医疗服务和药品决定的，医疗服务越多，患者满意程度越高，药品数量越多，患者满意程度越高，并且两者的消费都不是无限的，随着消费量的增加，患者的满意程度递减，而且一旦超过临界点后，消费过多反而引起效用的减少。

假设医院提供两种产品，医生的医疗服务χ1和χ2药品，其价格分别为P1和P2，医疗消费着能够承担的医疗支出为，医院为医疗服务和药品的提供者，患者为医疗服务和药品的消费者，患者消费的效用假定只与医疗服务和药品相关，U（χ1，χ2）用表示。如果以患者视角来看，患者消费的目的是其效用达到最大化，同时费用不超过其能够承担的医疗支出，则该最优化模型可以表示为：医疗消费者的效用可以用一组无差异曲线表示，其与消费者支出约束线的切点即为最优解。为便于分析，假定模型能够改变的参数为政府财政补助、医疗服务费收入γ、药品价格，其他补偿收入ν，通过模型分别分析不同参数变化导致最优解情况的变化。

2 实证测算

根据上文设立的模型，通过收集国内综合医院部分数据，采取敏感性分析方法，通过改变政府对公立医院的财政投入、医疗服务价格、药品服务价格，来观测患者医疗负担变化情况，测算数据来源于卫生部公布的卫生统计年鉴（2002—2010年）中综合医院收入与支出相关数据（见附录）。

测算假设条件为：第一，财政投入直接并入总收入中，冲减收支缺口，假定医疗收支缺口由患者来承担；第二，医疗服务价格提高则药品价格下降，药品价格提高则医疗服务价格下降，医疗服务和药品具有一定的替代性，但患者必须同时消费两种商品；第三，医疗服务价格以历年政府办医院的门诊病人的平均收费和出院病人的平均收费的均值计算，其中，门诊病人的平均收费为挂号费、检查费、治疗费的均值，出院病人的平均费用为床位费、检查费、治疗费、手术费的均值；第四，鉴于全国范围内的药品价格统计数据尚无法获得，假定药品价格与医院药品收入、药品支出同比例变动；第五，患者的医疗支出以门诊病人的支出和住院病人的支出均值计算。第六、公立医院从业人员（包括职工与医生，收入按照二者的收入均值计算）收入与医疗价格、药品价格正相关；患者人均消费负担与医疗服务价格、药品价格正相关，变动比例根据历史数据相关系数计算。具体推导过程如下：医疗服务价格P1和药品价格P2之间的关系如下：

其中，患者的效用函数采用柯布—道格拉斯效用函数形式，表示为，U（χ1，χ2）=Aχ1αχ2βχ1表示患者对医疗服务的消费量，A 表示患者对药品的消费量；χ2表示患者的效用中不能被医疗和药品所带带来的效果解释的部分；β表示患者消费的医疗服务的份额，表示患者消费的药品的份额，α与β的取值均在0与1之间，且 α+β=1，当 α=1，β=0 时表示患者只消费医疗服务，当 α=0，β=1时表示患者只消费药品，这两种极端情形均不在本文的考虑范围内。该效用函数取值为正，表示患者消费医疗服务和药品都能得到满足；χ1、χ2取值越大，函数值越大，表明无差异曲线越高；

表1 政府财政投入变动分析(单位：万元)

表2 医疗服务价格变动分析(单位：万元)

表3 药品价格变动分析(单位：万元)

是的减函数，说明患者对医疗服务的消费具有边际效用递减的特征；是的减函数，说明患者对药品的消费具有边际效用递减的特征，随着患者对药品消费量的不断增加，患者总的满意程度在增加，但边际效用在递减，而且当消费的量超过合适的量时，还会导致副作用。

假定2002年—2009年间，政府对综合医院财政投入增加1%，补贴若直接拨付给医院，则公立医院收支盈余有所增加，从数据来看，降幅最大是2003年，为2.54%，降幅最小是2005年，为0.8%，均值为1.51%。假如政府财政投入增加1%，并且增加的投入按人头补贴到每个消费者，使医疗消费者的医疗负担有所降低，则消费者医疗负担下降最大的是2003年，为13.33%。降幅最小的是2008年，为3.93%（见表1）。通过比较可以看出，增加财政投入，如果补偿的医疗卫生体系，则成效较小，弹性系数较小；如果财政补助直接补助到消费者，弹性系数较大。政府直接补贴给公共物品的生产者，一方面消费者没有选择余地，没有选择就没有竞争，没有竞争就有可能造成补贴浪费，另一方面则因公共支出的低效率，补助成效较小，弹性系数较小。

假定提高药品费用1%，则医疗服务收费下跌2.8%，医院医疗收入的降幅高于药品收入的增加，考虑到药品加成影响，医院总收入增加收支缺口减小。同时，对于医疗服务人员而言，医疗服务价格下降会带来收入下降，药品价格上升会带来收入上升，但值得注意的是，医疗服务价格是每个医院工作人员劳动的补偿，是每个人都可以获得的，药品收入则是因加成政策而引致的，并不一定每个人都能从药品加成收入中获利，在现行利益分配机制尚不完善的情况下，医院收支的改善并不能直接影响医疗服务人员的收入，医疗服务人员的收入更多与医疗服务价格挂钩。综合两种因素影响，医疗人员收入降幅均在2.5%左右，均值为2.36%；同时，患者医疗服务支出下降，但药品费用上升，而且由于患者消费的药品量多于医疗服务量，所以综合影响导致人均费用支出有所上升，上升幅度最大是2003年，增幅为2.52%，上升幅度最小为2009年，增幅为1.49%，均值为1.91%（见表3-9）。通过数据可以看出，药品费用上升1个百分点，为了保持消费者的效用，只能是降低医疗服务价格，进而导致医疗人员收入下降2.5个百分点，同时患者支出上升了1.91个百分点，这也解释了近年来药品价格节节升高所带来的负面效应，一方面药品价格上升，导致患者支出增加；另一方面，药品价格上升，为了保持公立医院的公益性，只能是降低医疗服务价格，导致不能直接从药品加成中获利的医疗服务人员利益受损，同时，如果不调整医疗服务价格政策，单独执行降低药品价格政策的措施，有可能会诱发严重的“过度用药”现象。

考虑医疗服务价格和药品价格的联动效应，假如平均医疗服务价格上调1%，同时导致患者福利减少的部分由降低药品价格来补偿。从测算结果来看，由于医疗服务价格增加1%，导致药品价格下降0.39%左右，进而导致医疗服务人员收入平均上升0.91%；同时，在消费者预算线约束下的替代效用影响，患者支出中医疗服务支出上升，但同时药品支出下降，由于患者的药品支出占比较高，所以综合两者影响导致患者人均费用下降1.53%（见表3）。从不同利益主体来看，患者和医疗服务人员的的福利都有所改善。提高医疗服务价格，有利于弥补医疗服务人员的劳动，而且在保持患者效用不变的前提下可以降低药品价格，使得患者医疗支出下降。

3 政策建议

通过实证分析可以发现，当前对公立医院的补偿，增加政府财政投入、增加其他投入、提高医疗服务收费价格、提高药品价格都可以达到补偿的目的，但在具体补偿过程中，不同主体的损益程度不同。

①政府财政投入无论是直接补贴医院还是按人头补贴患者，都具有正向作用，但向患者个人补贴的作用更加明显。一般来说，对于公共医疗服务这种优效型公共产品，最好是在补贴的同时能让消费者有选择的自由，如果没有选择，就没有竞争，没有竞争就没有效率，就会导致浪费和服务效率低下。同时，政府财政投入决策是多目标优化，医疗只是其中一方面，未来对医疗投入可能是有限制的，其来源需要以税收弥补，从而出现了税收对政府医疗财政投入的挤出效应，在累进税率制度下，考虑到权利和义务的对等性，政府财政投入应以低门槛、广覆盖、均等化的公共医疗服务为主，近来国家实行的广覆盖的医保政策就是最大的体现。

②提高药品价格导致患者福利恶化，但在现行收入体制下，提高药品价格，要保持公立医院的公益性，就必须大幅降低医疗服务价格，而且在利益分配体制尚不完备的情况下，医疗服务价格降低对医疗从业人员的影响更为直接，可能会出现其为了弥补收入而过度用药的现象，所以提高药品价格来补偿公立医院的效果不佳，这也是近年来公共医疗改革中最突出的一个矛盾。

③当前医疗服务价格较低，提高医疗服务价格，对患者效用改进较为明显，同时给与医疗服务人员合理的补偿，有利于提高医务人员积极性，起到一种“效率工资”的激励作用。但这种模式要以降低药品价格来配套，必须建立严格管理机制，严格防止医疗服务人员利用药品谋利，或者是与药商共谋，最终导致药品和医疗服务价格都上升，导致消费者福利损失严重的现象。

④公立医院的补偿机制涉及多方应有利益关系的调整，不同利益相关者拥有的资源不同，在新医改的角色和动机不尽相同，他们的反应将直接影响政策、制度的落实和改革的进行。因此，任何实证分析结果都具有局限性，再优质的模型也能说明问题而不能解决问题，未来补偿机制的设计应在在价值判断的基础上，将与公立医院经济运行相关的利益主体，纳入完整的系统中来考虑。公立医院的补偿必须考虑政府部门、医疗机构、医疗服务人员、医疗保险机构、药品供应商、公众等相关利益。在制度和机制设计上，保护合理利益，寻找利益共性；建立正面的激励和有效的约束机制，建立公立医院的长效补偿机制度，利于公立医院的长远健康发展。

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