新医改背景下农村基层医疗机构发展现状调查

卫 萍，任建萍，夏志俊，朱 炜，颜丹丹，许 波

（1.杭州师范大学，浙江 杭州 310036；2.浙江省医学科技教育发展中心，浙江 杭州 310006；3.浙江省卫生厅，浙江 杭州 310006）

《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提到要加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。其中，乡镇卫生院负责提供公共卫生和常见病、多发病诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作[1]；乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构[2]。本研究通过了解乡镇卫生院人员、设备及药品等配置和利用情况，为改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务水平及质量，为农村基层医疗机构的健康稳定发展提供参考建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究选取了浙江省发达地区与欠发达地区的3家规模不一的农村基层卫生机构，以绍兴市绍兴县钱清镇、杭州市萧山区瓜沥镇、丽水市松阳县古市镇的3家乡镇卫生院作为调查对象，以下分别用A、B、C代替。

1.2 调查内容与方法

采取现场问卷调查与访谈相结合的方式，通过对浙江省的3家农村基层医疗机构的调查，了解该地区农村基层医疗机构人员、设备及药品等配置和利用情况。调查内容包括乡镇中心卫生院基本情况、人力资源配置、医疗服务和公共卫生服务量、设备、药品和信息系统配置情况。同时邀请了临床、检验、设备、影像、信息科等科室负责人进行了访谈，访谈内容主要包括基层医疗单位目前存在的问题及对医院在人才、设备、药品、信息等方面的意见与建议。

1.3 统计处理

采用Excel进行数据录入，并运用 SPSS 16.0进行统计分析，主要对医疗机构的人员、药品、设备配置情况等进行描述性分析。

2 结果与分析

2.1 基层医疗机构人员配置和服务情况

调查机构的人员配置情况显示，职称以初级为主，其中初级职称平均水平为56.68%，其次是中级36.88%，高级只占了6.44%；医疗机构人员种类中医生比例最高（占43.48%），其次是护士（占37.83%）（见表1），医护比例为 1∶0.87。卫生部数据显示我国医院医护比例由 2005年的1∶0.97提高到2011年的1∶1.25，公立医院中，三级医院医护比达到1∶1.42，二级医院达到1∶1.21[3]。但计算得知被调查的基层医疗机构的医护比例仍然倒置；在医生种类（公共卫生医师、全科医生、中医师）三项数据中显示全科医生比例最高（占28.00%），其次是公卫（占20.00%），中医比例最低（占 11.50%），公卫、全科、中医师总和占医生数的59.5%（见表2）；相对于A医院、B医院，C医院的全科医生比例较小，不足15%。

表1 调查机构人员配置情况

表2 调查机构医生种类配置情况

门诊服务量中内科比例最大，占33.42%，外科、儿科、妇产科均在 13%左右；出院服务量中内科、外科、妇产科总量占84%，均占25%以上，其次是儿科，占15.09%（见表3、4）。

表3 调查机构门急诊服务量

表4 调查机构出院病人服务量

2.2 基层医疗机构设备配备情况

调查机构的设备配置率合计占92.31%，但型号的登记均不完善，不到 50%，有些机构对设备登记还没有进行信息化管理，数据不全且比较凌乱，查找起来困难加大。数量上，3家医院的配置水平也不同，B医院的配置比例显著高于A和C医院。

表5 调查机构设备配置情况表

2.3 基层医疗机构药品配置情况

调查机构的基本药物配置量约占国家/本省基本药物数的 50%左右，A医院的基本药物占单位药物总数的79.64%，20.36%为其他药物；C医院的基本药物数占单位药物总数的70.29%，29.71%为其他药物；而B医院的基本药物数只占单位药物总数的38.49%，61.51%为其他药物。所有机构均表示药品种类不能满足实际需要，而B医院对于药品缺乏方面反映非常明显，原因可能在于B医院的地区优势比较明显，B医院所在的区域经济比较发达，居民对于药品的需求比较高，国家及省（市）增补药物远远不能满足当地医疗机构的需求。建议充分考虑地区、城乡之间服务对象的差异，调整药品限制做法，保障广大群众和基层医疗机构的药品使用权。

表6 调查机构基本药物配置情况

2.4 基层医疗机构信息系统配置情况

调查的20个信息系统中，A医院已常规应用的比例明显高于B医院、C医院，达90%。而B医院有35%系统未建设，C医院信息系统未建比例更是达到了55%，包括排队叫号系统、居民健康档案信息管理系统、妇女保健信息管理系统、儿童保健信息管理系统、计划免疫信息管理系统等。其中健康教育管理系统、计划生育管理系统在被调查的3家基层医疗机构中都未建设。

表7 调查机构信息系统建设情况

3 讨论

3.1 基层卫生技术人才缺乏，人才流失严重

目前基层医疗机构面临着人才短缺的巨大挑战。主要表现在：一是目前医务人员数量不充足。医护人员常常由于工作过于繁重而无法按规定正常休息，超负荷作业直接影响医疗质量。二是人才配置存在结构不合理，主要体现在年轻且资历浅，长期下来容易出现断层现象，导致日后青黄不接。三是人才流失严重、人才引进难。基层医院都位于乡镇区域，无论是地域还是待遇均无法对人才产生足够的吸引力，加上存在医学生本地生源日趋减少、人才的引进政策不完善等原因，人才引进难度大。再者由于无倾斜性优惠政策，晋升要求高、难度大，常常出现现有人才跳槽、调动等人才流失现象，使得医疗队伍更加不稳定。四是小专科专业人才不足，如眼科、耳鼻咽喉、皮肤科、口腔等，对于这些专科，基层卫生机构的专业技术培训力度不够也是不可小视的问题。

3.2 设备配置率及利用率有待提高

基层医疗机构中大型医疗设备短缺与医疗设备闲置并存[4]。当地卫生部门限制了大型设备的配备数量，造成部分技术因为缺乏相应的设备而无法开展，很多基层常见病多发病得不到明确诊断。其次是部分设备投入经大笔资金购入，但是由于管理人员经验不足和领导重视程度不够，直接导致设备利用率低，无端损耗大。

3.3 基本药物目录针对性不强

基层医疗机构住院病人用药受限制，直接导致临床医生在治疗病人时不能做到有的放矢，且往往把部分原来可以收治的病人转往上级医院[5]，影响疾病转归[6]。同时部分疗效好，成本低的药物由于医院功能限制不能购置，而目录部分药品不良反应率高、成本高，不适宜给病人治疗，如利血平片等需要淘汰。另外社保药品目录设置有问题，部分药品无需求，基本药物应考虑各地的病种分布。

3.4 政府财政投入不足，信息化管理水平相对不高

由于政府当前对基层医疗卫生机构的财政投入不足，其运行机制就不可避免地受到市场经济的调节与制约。同时，医院的信息化管理水平不高，没有建立起规范的信息化管理系统，数据查询较困难。主要表现在门诊的电子病历不完善，信息短缺严重。基层医疗机构应以医院管理和电子病历为重点，进一步推进医院信息化建设；同时积极利用网络信息技术，负责对村卫生室的业务管理和技术指导，促进乡村卫生服务一体化管理。

4 建议

4.1 重视人才培养与人才引进

加快卫生人才资源开发，使卫生人才总量，尤其是高层次人才总量稳步增长，改善人才结构，提高医疗质量，形成一支在本地区具有一定优势的高层次人才群体[7]。对基层医院定向培养专业人员，在政策上及经济上向基层医院倾向，尤其在职务晋升中予以照顾，便于基层医院更好地引进人才，留住人才。同时加强技术培训，多创造机会让基层医务人员进修、学习。

4.2 提高设备利用率，适当引进大型医疗设备

由于基层医疗机构中大型医疗设备短缺与医疗设备闲置并存问题严重，直接影响基层医疗机构的服务质量和水平。主要表现在：由于某些大型设备缺乏，使一些疾病在基层无法得到确诊，而这些疾病得到确诊后是完全可以在基层医院解决的。因此应适当引进一些大型设备，且需要在现有设备的基础上提高其利用率，提高基层医院的功能。

4.3 适当放宽基本药物种类限制

被调查机构的基本药物配置量约占国家/省的50%左右。调研反映实行基药以来，老百姓的用药需求与国家的规定仍有一定差异。特别经济较为发达地区，群众的用药需求较高、要求较多，建议在经济发达地区适当放宽基本药物种类限制，或与县级医院接轨。

4.4 加大政府投入，构建经济补偿机制

构建基层医疗单位良好的外部环境，建立起相应的激励与约束机制，探索有利于农村基层医疗单位的补偿机制，提高医疗机构和医务人员的积极性，同时为社会和患者节省更多的医疗费用。医保和基本药物制度也应该对基层就医报销提供优惠便利政策，对其适度倾斜。

4.5 加强医院信息化管理水平

进一步加大人力、物力、财力在信息化建设中的投入。院领导应高度重视医院信息化管理，建立、健全管理组织，保证此项工作健康有序地开展。同时根据医院自身需要和承受能力分步实施计算机信息管理，逐步完善配套医疗信息管理子系统与行政管理子系统，加强乡镇医院的信息化管理水平。同时医院信息化管理应该统一标准，注重顶层设计，在区域或全省、全国实行统一标准，实现信息互通、共享。

[1]中央政府门户网站.“关于深化医药卫生体制改革的意见”征求意见公告[EB/OL].[2008-10-14].http://www.gov.cn/gzdt/2008-10/14/content_1120143.htm.

[2]卫生部.卫生部等 5部门关于印发《乡镇卫生院管理办法(试行)》的通知[EB/OL].[2011-07-28].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3585/2011 08/52690.htm.

[3]中新网.中国卫生部:2015年解决医护比例倒置[EB/OL].[2012-01-06].http://www.chinanews.com/jk/2012/01-06/3 587459.shtml.

[4]蒋文华,孙晓平.基层卫生人才队伍建设的实践探索[J].中国农村卫生事业管理,2011,3l(5):448-449.

[5]孟宏伟,尹文强,黄冬梅,等.实施基本药物制度对基层医疗卫生机构的影响及政策建议[J].中国医院,2012,16(2):42-44.

[6]王 雳.基层医疗机构实施基本药物制度存在的问题与对策[J].卫生经济研究,2010,(4):10-11.

[7]陈小嫦.基层医疗机构医疗设备短缺解决方案探析[J].中国卫生经济,2011,30(4):60-63.